ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBN
1
2
3
4
5
 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
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 NÚMERO DE FORMATO
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0000XXXX2400000001
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DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
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CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
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5742C.M.I MEXICO
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PERSONAL QUE ATIENDELUGAR DE
ATENCIÓN		ATENCIÓNREFERENCIA REALIZADA POR
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DE LA IPRESSXCÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLEINTRAMURALXAMBULATORIAXCÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
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ITINERANTE
EXTRAMURAL
REFERENCIA
19
OFERTA FLEXIBLEEMERGENCIA
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DEL ASEGURADO / USUARIO
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IDENTIFICACIÓNCÓDIGO DEL ASEGURADO SISASEGURADO DE OTRA IAFAS
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TDIN° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD		DIRESA / OTROSNÚMEROINSTITUCIÓN
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29215826535292158265COD. SEGURO
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APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO
28
DONAYRE MACALUPU
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PRIMER NOMBREOTROS NOMBRES
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CHRISTIAN
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SEXOFECHADIAMESAÑON° DE HISTORIA CLÍNICAETNIA
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MASCULINOXFECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 126978MESTIZO (58)
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FEMENINO
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SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 17072021 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
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GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
43
45
FECHA DE FALLECIMIENTO
46
47
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
48
49
DE LA ATENCIÓN
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51
FECHA DE ATENCIÓNHORAUPSCÓD. PRESTA.CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)HOSPITALIZACIÓNFECHA DIAMESAÑO
52
DIAMESAÑODE INGRESO
53
11:152200000061
54
31012023
55
56
 DE ALTA
57
58
59
:
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61
REPORTE VINCULADOCÓD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULARDE CORTE ADMINISTRATIVO
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CONCEPTO PRESTACIONAL
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ATENCIÓN DIRECTAxCOB EXTRAORDINARIA TRASLADOSEPELIO
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Nº AutorizaciónNATIMUERTOOBITOOTRO
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Monto S/.
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DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
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ALTACITAxHOSPITALIZACIÓNREFERIDOCONTRA
RREFERIDO		FALLECIDOCORTE ADMINIS.
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EMERGENCIACONSULTA
EXTERNA		APOYO AL
DIAGNÓSTICO
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SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
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CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN° HOJA DE REFER / CONTRARR.
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ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROSVACUNAS N° DE DOSIS
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PESO (Kg)TALLA (cm)P.A. (mmHg)BCGINFLUENZAANTIAMARILICA
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DE LA
GESTANTE		DEL RECIEN NACIDOGESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYORJOVEN Y ADULTODPTPAROTIDANTINEUMOC1
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CPN (N°)EDAD GEST RN (SEM)CRED N°PAB (cm)EVALUACIÓN INTEGRAL
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APORUBEOLAANTITETANICA
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EDAD GEST APGAR1°5°R.N. PREMATUROTAP/ EEDP o
TEPSI		ADULTO MAYORASAROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDADSINO
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VACAM
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ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACERCONSEJERIA NUTRICIONALSPR1DT ADULTO (N° DOSIS)VPH
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SRIPVOTRA VACUNA
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PARTO VERTICALCorte Tardío de Cordón (2 a 3 min)ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACERCONSEJERIA
INTEGRAL		TAMIZAJE DE SALUD MENTALPAT.
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NOR.HVBPENTAVALVARICELA
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CONTROL PUERP (N°)N° FAMILIARES DE GEST / PUERP.
CASA MAT.		IMC (Kg/M2)GRUPO DE RIESGO HVBGRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
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DIAGNÓSTICOS
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N°DESCRIPCIÓNINGRESOEGRESO
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TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE - 10
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1NECESIDAD DE INMUNIZACIÓN CONTRA COMBINACIONES NO ESPECIFICADAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSASPDRZ27.9DR
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2INMUNOTERAPIA PROFILÁCTICAPDRZ29.1DR
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3PDRDR
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4PDRDR
100
5PDRDR
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102
N° DE DNINOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓNN° DE COLEGIATURA
103
#####Lic. #####