ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAW
1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
KANTOR WILAYAH DITJEN PERBENDAHARAAN PROVINSI LAMPUNG
4
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA A1 KOTABUMI
5
6
7
KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN
8
9
10
KEMENT./LEMB.
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
11
12
ESELON I
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
13
14
NAMA SATKER
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
15
16
KEWENANGAN:KPKDDKTPUB
)* silang/lingkari salah satu pilihan
17
18
ALAMAT
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
19
20
NPWP SATKER
:...-.
21
22
EMAIL SATKER
:@
)* wajib diisi dengan email kantor
23
24
TELEPON
:-
FAKSIMILE
:-
25
26
DATA REKENING SATUAN KERJA :
27
28
NAMA BANK
:
29
30
NOMOR REK.
:
31
32
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
33
34
NOMOR
:
…….……………………………………………………………………………
TANGGAL
:
………………………………………
35
36
JENIS DOKUMEN
:
DIPA
37
38
TANGGAL
:………………………………
NOMOR :
……..…………………………………………
PAGU :
 Rp -
39
40
41
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGANPARAF
42
1
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
43
NAMA
:…………………………………………………………………………..
44
N I P
:…………………………………………………………………………..
45
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
46
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
47
2
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
48
NAMA
:…………………………………………………………………………..
49
N I P
:…………………………………………………………………………..
50
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
51
NO PNT
:…………………………………………………………………………..
52
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
53
3PEJABAT PENANDATANGAN SPM
54
NAMA
:…………………………………………………………………………..
55
N I P
:…………………………………………………………………………..
56
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
57
NO SNT
:…………………………………………………………………………..
58
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
59
4BENDAHARA PENGELUARAN
60
NAMA
:…………………………………………………………………………..
61
N I P
:…………………………………………………………………………..
62
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
63
NO BNT
:…………………………………………………………………………..
64
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
65
5
BENDAHARA PENERIMAAN
66
NAMA
:…………………………………………………………………………..
67
N I P
:…………………………………………………………………………..
68
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
69
NO BNT
:…………………………………………………………………………..
70
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
71
72
73
Specimen Tanda Tangan diatas berlaku selama Tahun Anggaran 20…. dan akan kami sampaikan pemberitahuan tertulis jika ada perubahan Pejabat Perbendaharaan dan Pengelola Keuangan pada Satker Kami.
… (kota/kab), ……………………
74
Kuasa Pengguna Anggaran,
75
76
77
78
………………………………………………
79
Catatan :
NIP
80
Mohon tandatangan tidak melewati garis/kotak
81
`
82
83
84
85
Catatan :
`
86
Mohon tanda tangan tidak melebihi garis/kotak yang telah disediakan
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100