ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CÔNG AN PHƯỜNG ĐẠI KIM
2
PHIẾU ĐĂNG KÝ XÁC THỰC THÔNG TIN TIÊM CHỦNG ĐIỆN TỬ
3
Nơi đăng ký thường trú:
77 Đặng Xuân Bảng
Phường, xã, thị trấn:
Đại Kim
Quận, huyện, thị xã:
Hoàng Mai
Tỉnh:
TP. Hà Nội
4
Nơi đăng ký tạm trú:
P.1202 OCT2-ĐN3 Bắc Linh Đàm
Phường, xã, thị trấn:
Đại Kim
Quận, huyện, thị xã:
Hoàng Mai
Tỉnh:
TP. Hà Nội
5
6
TTHọ và tênNgày tháng năm sinhSố CCCD/CMNDGiới tínhSố điện thoạiThông tin tiêm chủng
7
Mũi 1Mũi 2
8
Tiêm Vắc xinNgày tiêmSố lôCơ sở tiêmTiêm Vắc xinNgày tiêmSố lôCơ sở tiêm
9
1
Nguyễn Thị Công Dân
8/19/1985
012345678901
Nữ
0969696969
Astra Zeneca5/13/2021123456BV Nhi TWAstra Zeneca9/13/2021234567BV Nhi TW
10
2
11
3
12
4
13
5
14
6
15
7
16
8
17
9
18
10
19
20
ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNHTRƯỞNG CÔNG AN PHƯỜNG ĐẠI KIM
21
(Ký, ghi rõ họ tên)(Ký, đóng dấu)
22
23
24
25
26
Nguyễn Thị Công Dân
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100