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杵築市大田横岳自然公園施設等利用申請書（宿泊者用）
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杵築市大田横岳自然公園の設置及び管理に関する条例施行規則第３条の規定により申請します
年　　月　　日
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申込者ふりがな住
所		〒
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代表者
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電話番号領収書名領収書に記載するお名前が代表者以外の場合はご記入ください
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利用内容横岳荘 ・ ログハウス ・ キャンプ場 ・ テニスコート ・ キララ館 ・ 野外ステージ
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利用開始日時　　　　　年　　 月　　 日( )　　 時　 　分から　　泊　　　日
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利用終了日時　　　　　年　　 月　　 日( )　　 時　 　分まで　　　車 ・ バス　　　台
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利用人数　大人(　人) 大学生( 　人) 高校生( 　人) 中学生( 　人) 小学生( 　人) 幼児(　 人) 計( 人)
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宿泊横岳荘プラン区分料金人数泊数金　　額
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素泊まり中学生以上¥3,850 0
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小学生以下¥2,750 0
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ログハウス棟定員料金設備泊数金　　額
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くぬぎ5人¥8,000 トイレなし0
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けやき5人¥8,000 0
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うめ7人¥20,000 トイレ・
浴室あり		0
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さくら7人¥20,000 0
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かえで12人¥30,000 0
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もみじ24人¥36,000 トイレあり0
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キャンプ
サイト		区画料1区画4m×4m料金数量泊数金　　額
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¥1,650 0
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利用料区分料金人数泊数金　　額
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中学生以上¥550 0
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小学生¥330 0
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デ
イ		アーリーチェックイン
・日帰り同行者等		中学生以上¥220 0
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小学生¥110 0
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希望区画小計¥
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★以下は利用予定がある場合のみご記入ください
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オプション東屋利用希望時間料金希望場所回金　　額
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 　日　9～15時　／　15～21時　¥550Ａ　Ｂ　Ｃ0
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テニス
コート		利用希望時間料金時間面金　　額
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 日　　 時　　分 〜　 時　 分¥330 0
35
 日　　 時　　分 〜　 時　 分¥330 0
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夜間照明　1時間につき¥550 0
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キララ館利用希望時間料金区分人数金　　額
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 日　　 時　　分 〜　 時　 分¥330中学生以上0
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¥220小学生0
40
食事内容料金数量金　　額
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夕食¥2,600 小学生以下は応相談0
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朝食¥1,000 0
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※利用が重なった場合は調整を行います。
小計¥
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レンタル
・販売		品名料金数量金　　額
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レンタル布団（掛布団+敷布団+枕）¥550 １組0
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タオルケット／毛布¥550 １枚
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テニスラケット（硬式・軟式）¥110 １本0
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テニスボール　（硬式・軟式）¥110 ２球0
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BBQコンロ(火おこし・火消し壺+着火剤+火ばさみ付き)¥600 １台0
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コンロセット(コンロ+網+炭+軍手)¥1,500 １セット0
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手ぶらセット(コンロセット+皿+箸＋トング+ライター)¥2,000 １セット0
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販売バーベキュー網¥220 １枚0
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木炭¥700 1kg0
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針葉樹薪¥600 3kg0
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広葉樹薪¥300 1kg0
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BBQ食材セットＡ 肉３種+野菜¥6,500 約３人前0
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Ｂ ホルモン・タン¥3,500 計500g0
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アリランのたれ¥800300g0
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おにぎり¥120１個0
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小計¥
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お支払い合計¥
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