03 受講申込書(7159).xlsx

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1	令和４年度第１回及び第２回千葉県キャラバン・メイト養成研修　受講申込書
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3	提出期限：７月１５日（金）必着
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5	氏　名（フリガナ）（姓名の間は一文字空けてください）			年齢	性別
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8	受講希望回 ※どちらか一方に〇をつけてください
9	第1回		第2回
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12	参加者に該当する要件　 ※1～5（5-1～5-6）の当てはまるもののうち、いずれかひとつに○をつけてください。
13	１認知症介護指導者養成研修修了者	２認知症介護実践リーダー（実務者・専門課程）研修修了者	３介護相談員	４認知症の人を対象とする家族の会	5-1 行政職員（保健師、一般職等）	5-2 地域包括支援センター職員	5-3 介護従事者（ケアマネジャー、施設職員、在宅介護支援センター職員等）	5-4 医療従事者（医師、看護師等）	5-5 民生児童委員	5-6 その他（ボランティア等）
14	１認知症介護指導者養成研修修了者	２認知症介護実践リーダー（実務者・専門課程）研修修了者	３介護相談員	４認知症の人を対象とする家族の会	5-1 行政職員（保健師、一般職等）	5-2 地域包括支援センター職員	5-3 介護従事者（ケアマネジャー、施設職員、在宅介護支援センター職員等）	5-4 医療従事者（医師、看護師等）	5-5 民生児童委員	5-6 その他（ボランティア等）
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17	連絡先（住所、電話番号、FAX番号、E-mailアドレスのうちいずれか一つは必ずご記入ください。）
18	住所（郵便番号）	住所１（都道府県）	住所２（市区町村）	住所3 （職場の場合は勤務先も記入）		電話	FAX	E-mail
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21	所属先（勤務先）（任意記入）
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