ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAW
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第13号様式（第17条関係）※受理警察署※受理警察署取扱者安全運転管理者番号
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安 全 運 転 管 理 者 に 関 す る 届 出 書
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年月日
7
8
三重県公安委員会 殿
9
10
①届出者の氏名又は法人の
11
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安全運転管理者を選任、解任したので名称及び代表者の氏名
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届出記載事項(①・③・⑤・⑨)を変更〒
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お届けします。住　所
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18
（電話）
19
20
②選任年月日年月日⑨
(ふりがな)
21
③
(ふりがな)
名　称
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安全運転管理者
使　　用　　の　　本　　拠
23
氏名　　　
24
④生年月日大
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昭年月日位　置
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資格（年　齢）平（歳）
27
運 転 の 管 理 経 験3
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要件1
2 公安委員会
公安委員
1 官公署　2 公社公団等　3 農業
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２年以上
の教習修了者
4 林業　5 漁業　6 鉱業　7 建設業
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で１年以上
会の認定
業種別
8 製造業　9 卸･小売業　10 不動産
31
⑤
1 使用者　2 課長以上　3 係長
業　11 金融保険業　12 運輸業
32
職務上の地位
4 主任　5 その他
（　　　　　　）
）
13 電気ガス業　14 通信業
33
⑥免許の種類
15 サービス業　16 その他（　　　
）
34
安全運転管理者
使用の本拠における自動車台数・運転者数⑩乗用貨物大小大普
35
が運転免許を持
免許年月日　・ ・　　・ ・　　・ ・　自大中準普大中準普型型型通計
36
っている場合
動中軽中軽特特二二
37
免許証等番号車型型型通型型型通殊殊輪輪
38
台
39
⑦勤務
日勤　　　隔日
数
40
安全運転管理者
その他（
）⑪免大中準普大大普小
41
の勤務の態様
副安全運転あり（名）なし運許型型中通特自自計
42
管理者の有無　転種一二一二一二一二
43
⑧（運転管理に関する経歴）勤務期間勤務所名職務上の地位業務内容者別種種種種型種種種種二二特
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安略数
45
全歴自　・　・　
46
運至　・　・　⑫解任
年月日		年月日
47
転自　・　・　前管
48
管至　・　・　安理氏名
49
理自　・　・　全者
50
者至　・　・　運解任
1 死亡　2 退職　3 転任
51
の自　・　・　転
4 解任命令　5 減車
52
至　・　・　事由
6 その他
（）
53
備　考
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59
注１　※印の欄は記入しないでください。
（Ａ４）
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