ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN PROVEEDORESCódigo:FOS-10
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Versión: 2.0
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Fecha de aprobación: 8/14/2025
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Uso GeneralPágina:1 de 1
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Fecha registro de la información
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DíaMesAño
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1882025ActualizaciónInscripciónx
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IDENTIFICACIÓN DEL PROVEEDOR
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Persona Natural
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Nombres y apellidos completos: (*)
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Tipo de identificación: (*)Documento Identidad NacionalNúmero de Identificación: (*)Ciudad: Teléfono: (*)
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Correo electrónico:Dirección: (*)
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Persona Jurídica
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Razón Social: (*)
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RUC: (*)
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Dirección: (*)
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Actividad Económica (según registro en SUNAT)
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Actividad Económica:
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Otros Datos (*)
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Tipo de Comprobante:
28
Certificado de Retención de cuarta:
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30
Representante Legal
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Nombre Completo: (*)
32
Tipo de identificación: (*)Número de Identificación: (*)Cargo:
33
Teléfono:Celular:Correo electrónico:
34
35
Persona de Contacto
36
Nombre Completo: (*)
37
Tipo de identificación: (*)Número de Identificación: (*)Cargo: (*)
38
Teléfono:Celular: (*)Correo electrónico: (*)
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INFORMACIÓN BANCARIA (*)
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Banco 1.
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Nombre de la Entidad Bancaria:
43
Tipo de Cuenta:Ciudad:
44
Número de Cuenta:CCI:
45
Moneda:Soles
46
Banco 2.
47
Nombre de la Entidad Bancaria:
48
Tipo de Cuenta:Ciudad:
49
Número de Cuenta:CCI:
50
Moneda:
51
Banco 3. Cuenta de detracción (en caso corresponda)
52
Nombre de la Entidad Bancaria:
53
Tipo de Cuenta:Ciudad:
54
Número de Cuenta:CCI:
55
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(a) Adjuntar documento del banco que permita validar la información bancaria que proporciona
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(*) Campo Obligatorio
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FIRMA
NOMBRES COMPLETOS CONSULTOR
DNI
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