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[様式１]
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第79回国民スポーツ大会（ ブロック大会・本大会 ）ふるさと選手制度使用申請届
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茨城県スポーツ協会　会長　　殿
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茨城県 連盟・協会　会長　　殿
届け出日：令和７年　　月　　日
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フリガナ
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氏　　名印
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所　　属
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学生の場合は学年　：　年
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 [性別]　１．男　　２．女　＊いずれかに○印を付けること。
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[生年月日]年月日
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　国民スポーツ大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【茨城県】として、使用申請いたします。
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なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては、下記留意事項を遵守いたします。
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１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
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競技種目種別
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２．現住所
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フリガナ電話番号
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〒-
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携帯番号
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３．「ふるさと」に関する確認事項
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※初めてふるさと登録をします。　
（はい・
いいえ
）
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（１）ふるさと登録の利用前回大会出場の所属都道府県名
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1初回回都　・　道

府　・　県
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2２回目
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＊ふるさと登録の利用については、１．または２．に○印をつけること。
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＊出場した場合は、前大会(予選会を含む)の所属の都道府県名を記載すること。
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(2)
卒業した学校名
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フリガナ卒業年月日
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年月卒業
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(3)
卒業した学校の所在地
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フリガナ
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〒-
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ふるさと選手制度使用に係る留意事項
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１．「ふるさと」とは、卒業小学校・中学校または卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
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２．「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
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なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
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３．ふるさと選手制度の活用については、原則として、１回につき２年以上連続とし、利用できる回数は２回までとする。
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４．「ふるさと選手制度」は原則として1 回につき 2 年以上連続して活用しなくてはならないが、 1年目の利用後 不参加となった場合、
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次回 参加時 に「ふるさと」を選択して 参加すれば、 1 回目の継続活用となる。
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５．「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第３項－（１）－１）－③(国内移動選手の制限)に抵触しないものとする。
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