ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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施設利用名簿（団体用）
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※ 記載内容に変更が無い場合も,毎年度の提出が必要です提出日：令和 　 年　 月 　 日
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代 表 者※責任者として施設と連絡がとれる方
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（名簿提出時等、本人確認をさせていただく場合があります）
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氏 名（団体名：　　　　　　　　 ）
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住 所
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連 絡 先種　　目
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氏　名住　所在勤・在学の場合
勤務先・学校名
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1 代表者以外のメンバーを記入してください
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　 施設管理上必要な場合、住所確認を行いますので予めご了承ください。以外の目的では使用しません
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