ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
KOP SURAT INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA
2
SURAT KETERANGAN
3
4
5
Yang bertanda tangan di bawah ini,
6
7
Nama
:
8
NIP:
9
Pangkat/Gol. Ruang
:
10
Jabatan
:
11
Instansi/Unit Kerja
:
12
13
Dengan ini Menyatakan Bahwa
14
15
1Ingin menjadi anggota Saka Pariwisata secara sukarela.
16
2Tidak sedang menjadi anggota Saka Pramuka lainnya.
17
18
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
19
20
.………, ………... 20…
21
Yang membuat Pernyataan
22
23
24
25
26
27
….………………………….
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100