ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN NUMPANG KK
4
(Pasal 12 ayat (5) PMDN Nomor 108 Tahun 2019)
5
6
7
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
8
9
Nama:…………………………………………………………………………………..
10
NIK :…………………………………………………………………………………..
11
No. KK:…………………………………………………………………………………..
12
Pekerjaan
:…………………………………………………………………………………..
13
Alamat:…………………………………………………………………………………..
14
15
Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya dimasukan orang tersebut di bawah ini :
16
Nama:…………………………………………………………………………………..
17
NIK :…………………………………………………………………………………..
18
Tempat dan Tgl. lahir
:…………………………………………………………………………………..
19
Agama:…………………………………………………………………………………..
20
Pekerjaan
:…………………………………………………………………………………..
21
22
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
23
24
25
Bulukumba, .................................. 2021
26
Mengetahui :
Saya yang menyatakan,
27
Ketua RT …..
28
29
Materai
30
6000
31
32
33
(…………………...………….)
…………………………………….
34
NIK. ………......………………
35
36
Ketua RW …..
37
38
39
40
41
42
(…………………...………….)
43
NIK. ………......………………
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100