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一般財団法人日本ドッジボール協会　宛　Fax：03-5776-1840/Email:office@dodgeball.or.jp
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（全国大会・シニア選手権用）
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【全日本】チーム役員変更願い（届け）
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金曜日, 9月 18, 2026
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カテゴリーチーム名ブロック
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S-1
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下記のとおり、全日本総合選手権にエントリーしているチーム役員の変更を届けますので、認めていただきますよう願います。
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1.変更内容・事由
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役員区分変更前の氏名変更後の氏名変更後のチーム役員登録番号変更事由
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（ふりがな）チームサイト登録）T－-2026-仕事の都合
家庭の事情
休みが取れない
上級）資格取得
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監督JSPO
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C　--20-その他（　　　　）
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（ふりがな）チームサイト登録）T－-2026-仕事の都合
家庭の事情
休みが取れない
上級）資格取得
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コーチJSPO
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C　--20-その他（　　　　）
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（ふりがな）チームサイト登録）T－-2026-仕事の都合
家庭の事情
休みが取れない
上級）資格取得
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マネージャーJSPO
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C　--20-その他（　　　　）
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※楷書または、印字、押印等、消える筆記具以外でご記入下さい。
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※チーム役員登録番号には、資格保有の方は(公財)日本スポーツ協会ドッジボールコーチ1の登録番号を「JSPO」の後に続けて、またJDBAC/B/A級指導員番号（C1/2/3-○○・・・）を記入してください。変更後役員も指導員の資格は全員必要です。ご記入がない場合は認められません。
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※大会エントリーを行っていないチーム役員の役職を追加することはできません。
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2.確認事項
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・予選大会のエントリー内容を変更するものではありません。
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・チーム選手については、一切の追加、変更を認めません。当日欠席は申告があれば認めます。※
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・上記役員変更について、プログラムへの反映はいたしません。
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受付期限>9/28(月）17時まで事務局へFAX、メールで送付ください。(以降はメールのみ）
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上記、変更届けの内容と、確認事項について確認いたしました。
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（申請者）
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郵便番号連絡先
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住所
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氏名
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確認競技委員会JDBA事務局推薦ブロックチーム代表者
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