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Instructions:
Please complete and return this form to (aga-agm@pipsc.ca) by Friday, July 26.
Forms with incomplete information will not be accepted.
Please include a number of alternates for delegate replacement in the case that a delegate declines or cancels their participation.



Instructions :
Veuillez remplir ce formulaire et le renvoyer à (aga-agm@pipsc.ca) au plus tard le vendredi 26 juillet.
Les formulaires incomplets ne seront pas acceptés.
Veuillez inclure un certain nombre de remplaçant·es au cas où un·e délégué·e refuserait ou annulerait sa participation.
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Executive Member's First and Last Name:
Nom et prénom du (de la) membre de l’Exécutif :		Tracy MinkusExecutive Member's Email:
Courriel du (de la) membre de l’Exécutif :		tracy.minkus@pipsc.ca
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Executive Member's Phone Number:
Numéro de téléphone du (de la) membre de l’Exécutif :		604-366-1422Sponsoring Group or Region:
Nom du Groupe ou de la Région :		NRC-LS
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Group Name
Nom du Group		Region Name
Nom de la région		First Name
Prénom		Last Name
Nom de famille 		Member Number
Numéro de membre
Delegate, Alternate or Virtual Observer
Délégué·e, remplaçant·e ou observateur·rice virtuel(le)
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