| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | AB | AC | AD | AE | AF | AG | AH | AI | AJ | AK | AL | AM | AN | AO | AP | AQ | AR | AS | AT | AU | AV | AW | AX | AY | AZ | BA | |
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9 | KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | KEMENT./LEMB. | : | ………………………………………………………………………………………………….. | Kode: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | ESELON I | : | ………………………………………………………………………………………………….. | Kode: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | NAMA SATKER | : | ………………………………………………………………………………………………….. | Kode: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | KEWENANGAN | : | KP | KD | DK | TP | UB | )* silang/lingkari salah satu pilihan | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | ALAMAT | : | …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22 | EMAIL | : | )* wajib diisi dengan email kantor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | TELEPON | : | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | FAKSIMILE | : | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28 | SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | PENERBIT SK | : | …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32 | TANGGAL | : | ……………………………… | NOMOR | : | ………………...………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34 | JENIS DOKUMEN | : | DIPA | SKPA | LAINNYA (………………….………………………………………………….) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36 | TANGGAL | : | ……………………………… | NOMOR | : | ……..………………………………………… | PAGU Rp. ……………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
37 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39 | No. | DATA PEJABAT PERBENDAHARAAN | TANDA TANGAN | PARAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | 1 | KUASA PENGGUNA ANGGARAN | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
41 | NAMA | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42 | N I P | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
43 | NO. HP | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
44 | EMAIL | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45 | 2 | PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
46 | NAMA | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
47 | N I P | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
48 | NO. HP | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
49 | EMAIL | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | 3 | PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
51 | NAMA | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
52 | N I P | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
53 | NO. HP | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
54 | EMAIL | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
55 | 4 | BENDAHARA PENGELUARAN | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
56 | NAMA | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
57 | N I P | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
58 | NO. HP | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59 | EMAIL | : | ………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | NO DAN TGL SERTIFIKAT BNT | : | ................................................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
61 | ................................................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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72 | Cap dinas | ` | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73 | ` | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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75 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76 | ` | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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