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強化選手　最終選考会【申込用紙】
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学校名
団体名		高槻市立第二中学校学校長名
所属長名		堀田　好江公印
3
顧問名
（担当者）		上田　克美印学校連絡先072-681-1562
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協力審判名
（ライセンス）		顧問携帯
監督携帯		080-3789-4361
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階級名前学年体重生年月日階級変更欄
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５０㎏年㎏Ｈ年月日
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年㎏Ｈ年月日
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５５㎏年㎏Ｈ年月日
10
年㎏Ｈ年月日
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６０㎏年㎏Ｈ年月日
12
年㎏Ｈ年月日
13
６６㎏年㎏Ｈ年月日
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年㎏Ｈ年月日
15
７３㎏年㎏Ｈ年月日
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年㎏Ｈ年月日
17
８１㎏年㎏Ｈ年月日
18
年㎏Ｈ年月日
19
９０㎏年㎏Ｈ年月日
20
年㎏Ｈ年月日
21
＋９０㎏年㎏Ｈ年月日
22
年㎏Ｈ年月日
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４０㎏年㎏Ｈ年月日
24
年㎏Ｈ年月日
25
４４㎏年㎏Ｈ年月日
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年㎏Ｈ年月日
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４８㎏年㎏Ｈ年月日
28
年㎏Ｈ年月日
29
５２㎏年㎏Ｈ年月日
30
年㎏Ｈ年月日
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５７㎏陸野　彩葉1年57㎏Ｈ25年3月4日
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年㎏Ｈ年月日
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６３㎏年㎏Ｈ年月日
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年㎏Ｈ年月日
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７０㎏年㎏Ｈ年月日
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年㎏Ｈ年月日
37
＋７０㎏年㎏Ｈ年月日
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年㎏Ｈ年月日
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※不足分はコピーしてください。また空欄になるところは、斜線を入れてください。
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※階級変更は、階級変更欄に必ず記入してください。（申込み後の階級変更はできませんので注意してください）
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※前回欠席者につきましては、普及育成部の推薦がなければエントリーできません。
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≪申込先・申込期限≫
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〒５７７－０８０６　東大阪市上小阪２－６－５　東大阪市立上小阪中学校　　岩元　高典　　宛
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令和8年3月19日（木）17時　締め切り（厳守）
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※新年度に学校に柔道部がないところは、新しい顧問・学校長への引き継ぎお願いします。
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