ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Fédération Française
2
de Sauvetage et de Secourisme
3
Organisme de Protection Civile – Fondée en 1899 par Raymond PITET – Reconnue d’utilité publique
4
5
Association Montmartre Natation Sauvetage
6
212 Rue Lafayette - 75010 Paris
7
8
Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours
9
10
Organisme demandeur
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Raison Sociale :
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13
Adresse :
14
Code postal :Ville :
15
16
Téléphone Fixe :Téléphone Portable :
17
18
Télécopie :Courriel :
19
20
Représenté par :Fonction :
21
22
Représenté légalement par :Fonction :
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Caractéristiques de la manifestation
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Nom :FÊTE A NEU NEUActivité / TypeFête Forraine
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
30
Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
31
Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
35
Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
40
Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
41
Date :Horaire de début :Horaire de Fin :
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Nom du contact sur place :Téléphone fixe du contact :
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Fonction du contact :Téléphone portable du contact :
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47
Lieu
48
49
Adresse précise de la manifestation Code postal Ville :
50
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Circuit :Superficie :
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Distance maximale entre les deux points les plus éloignés du site
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Risques particuliers :
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Nature de la demande
58
Effectif d'acteursTranche d'ageà
59
60
Effectif publicTranche d'ageà
61
(maximum en instantané)
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63
Personnes ayant des besoins particuliers- Deplacements
64
- Autres
65
66
Faut-il une équipe de Secouriste pour les acteurs / compétiteurs
67
68
69
Durée de présence du public
70
71
Caractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité du site
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Structure :
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74
Dimension de l'espace naturel :Distance de brancardage :
75
76
Autres conditions d'accès difficile :
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78
Structures fixes de secours public les plus proches
79
80
Centre d'incendie et de secours de : Distance :
81
82
Structure hospitalière de :Distance :
83
84
Documents joints
85
Documents joints :
86
87
Autres :
88
89
90
Autres secours présents sur place
91
92
Médecin :Téléphone :
93
94
InfirmierSecours publics
95
Ambulance privée
96
Autres
97
98
99
100
Date : Signature :