ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
SUMBER: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
3
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
4
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
5
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
6
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
7
Elemen PenilaianRDOWSNILAIPENCAPAIANFAKTA & ANALISISREKOMENDASI16 Juni 202318 Sept 23
8
a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja puskesmas ®1. SK tentang penetapan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas.

catatan: Jika kebijakan daerah menyatakan bahwa penetapan visi dan misi hanya oleh kepala darah, maka kepala puskesmas hanya menetapkan tujuan tata nilai		0
5
10		10SK sedang proses pengesahan, analisa jenis jenis layanan sudahrevisi SK terkait tata nilai berakhlak, sertakan dengan DAUNsudah lengkap 16/6/23Notulen perubahan tata nilai rapat tersendiri, kurang undangan dan foto
9
b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D, W)1. SK tentang Penetapan Jenis- Jenis Pelayanan Puskesmas.1. Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan,
khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.		Kepala Puskesmas dan KTU:
Penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan		0
5
10		10SK sedang proses pengesahan, analisa jenis jenis layanan sudahKumpulkan data identifikasi dan analisisnya sudah ada 16/6 apakah perlu pakai Nip

Identifikasi dan analisa masih perlu di revisi 		SK sudah ada di mba endah, hasil identifikasi sudah ada tinggal di print
10
c) Rencana lima tahunan puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana strategi dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W)1. Rencana lima tahunan Puskesmas.1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas program dan lintas sektor: minimal daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
catatan: Berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalm 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyusunan rencana lima tahunan		0
5
10		5sedang berproses, tinggal melengkapi data yang belum dari keuangan dan pengeditanBerproses koordinasi dengan kepala puskesmasBelum ada
11
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja (R, D, W).1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.		1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
2. Hasil analisis data kinerja.
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan
foto kegiatan.		Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK.		0
5
10		101. RUK 2023 dan Ruk 2024 sudah
2. Analisas RUK 2023 sudah
3.Analisa RUK 2024 sedang dibuat dokumennya
4. DAUN RUK 2023 dan 2024 sudah		Sedang dalam proses melengkapi dokumendokumen sudah lengkap dan sudah tandatangan pimpinan
selesai semua 20 september
12
e) Rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).		1. Rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun n.		1. Bukti pertemuan
penyusunan RPK bersama lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.		Kepala
Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK tahunan.		0
5
10		10sudah ada, sertakan juga dengan proses pembuatannya (jika pertemuan DAUN)RPK belum direvisi dan croscek acak dan print suah di crocek dan sesuai
13
f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.		Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.		0
5
10		101. RPK 2023 sudah
2. Bukti pemantuan dan capaian kinerja Bulanan sudah
3. Bukti penyusunan RPK Bulanan (DAUN nya Minlok Bulanan)		Notulen sosialisasi RPK Bulanan dengan kegiatan yang tidak ada anggaran diMinlok Bulanan ditambahain di PPT
14
g) Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).1. Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi
perencanaan.		0
5
10		10Revisi pergeseran dan perubahan anggaran sudah lengkap tgl 16/6Notulen Revisi RPK
15
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
16
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban
pasien (R).		1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.0
5
10		10ada tahun 2017 lihat peraturannya dulu, konfirm dok dwi ada perubahan hak dan kewajiban atau tidak sudah ada
17
b) Dilakukan
sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis- jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).		1. SK tentang Media
Komunikasi dan Koordinasi		1. Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban pasien.
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan.		Pengamatan surveior terhadap:
1. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis- jenis pelayanan Puskesmas.		,0
5
10		10cocokin SK, banner, lembar balik di loket. Foto tmn2 sedang menjelaskan hak dan kewajiban dan general consentbelum ada SK terbaru, SK update untuk clientsudah ada bukti GC. jadwal jam tayang untuk Audio.
18
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W).
kewajiban pasien,		1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajibanrencana tindak lanjutnya.
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
pasien serta		Pengamatan surveior terhadap kepatuhan petugas dalam implementasi Pemenuhan Hak dan kewajiban pasien.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhanpetugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
0
5
10		5 konfirm dok dwi sama loket (Sosialisasi sebaiknya dilakukan ditunjukkan dengan bentuk leaflet baner atau yg lain, tindak lanjut dari kotak keluhan, jangan lupa difoto saat membuka kotak)belum ada form monev
SOP evaluasi kepatuhan dan questioner

evaluasi darii umpan balik
19
d) Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R,D,O,W)1. SK tentangPengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
2. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.		1. Bukti umpan balikpengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
2. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.		Pengamatan surveior terhadap bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati apakah hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat diakses oleh
publik.		PJ Mutu danpetugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.		0
5
10		10SK belum ada, sop sudah ada. (humas)bukti umpan balik, kepuasan pelanggan, dan penanganan aduan sedang dilengkapi
20
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.		r
21
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
22
a) Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi
yang ditetapkan (R).		1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.0
5
10		10Sk sudah adaperhatkan kembali terkait dengan PTM (Apakah butuh subkoordinator) REVISI SK
23
b) Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).		1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai dan budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode etik perilaku.		1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
Catatan:
terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.		Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya.		0
5
10		10Sk sudah ada, hasil evaluasi belum ada (hospitality bisa dimasukkan)Sk sudah ada revisi sesuai dengan penilaian kinerja pegawai. Konsulkan dengaan sudinSK masukin juga tentang unsur mutu dan keselamatan, ada mekanisme penilaiannya secara aktif atau pasif dituangkan dalam SK/SOP. SOP terkait mekanisme/sistem pelanggaran kode etik.
24
c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan
(R, D).		1. SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat terintegrasi dengan SK Pendelegasian Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.		1. Surat
pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian wewenang manajerial.		0
5
10		10sudah ada, namun perlu dikonsulkan lagi (dokter ke perawat tidak termasuk) jadi yg menejerial saja.sudah ada dan sesuai. SOP sudah ada
25
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
26
a) Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
(R).		1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas0
5
10		10sudah adasudah lengkapsudah ada
27
b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).		1. SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.
2. SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.		KTU dan penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan
dokumen regulasi.		0
5
10		5SK & Pedoman UKM sudah ada
SK Penyelenggaraan UKP sudah ada,
Pedoman UKP masih proses (KAK?)		Pedoman UKP belum ada, pedoman KMP dan KAK KMP dan SOPsudah ok, DID jangan lupa, terakhir ke DC tgl 25.
28
c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).1. SOP tentang Pengendalian Dokumen.
2. SOP tentang Penataan Dokumen
3. SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen adalah dokumen internal dan dokumen eksternal.		1. Bukti
pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen.		Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen.KTU dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.		0
5
10		10sudah adasudah lengkapDID internal, DID eksternal lengkapi
29
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
30
a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.		0
5
10		10SK tim dan uraian tugas sudah ada*tanya sudin, indikator kinerjanya gmn tambahkan puskesmas kelurahan sebagai jaringan dari PKC.
31
b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).		1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.0
5
10		10adasudah ada
32
c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W).1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.		PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.		0
5
10		10KAK jejaring ada, jadwal pembinaan jejaring ada, laporan pelaksanaan pembinaan jejaring ada.
Namun belum include jaringan. 		Perlu dilengkapi terkait jaringanKAK belum ada
KAK sudah ada
33
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.		0
5
10		10bukti evaluasi mintakanbukti evaluasi dan TL sudah ada
34
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
35
a) Dilaksanakan
pengumpulan,penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).		1. SK tentang
Pengumpulan,Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.		1. Bukti
pengumpulan danpenyimpanan laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.		KTU, para PJ, para
KoordinatorPelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.		0
5
10		10SK lama, perlu direvisi
SOP ada yang lama		Revsi SK sesuai dengan peraturan dan kebutuhan.
SOP proses revisi sesuai dengan peraturan terbaru 		Belum ada bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan

SOP nya belum di update
36
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).		1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.		KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.		0
5
10		10(SK pengumpulan penyimpanan dan analisis ditambahin untuk evaluasi 6 bulan sekali)belm ada
37
c) Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan.Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.0
5
10		10PKP???
38
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
39
a) Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelsaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanna UKP dan pelayanan UKM ®1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.0
5
10		10* tanya sudin SK sudah ada, revisi SOP ada penambahan langkah
40
b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D,W)1. Bukti pelaporan dilema eik.Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.		0
5
10		10sudah ada
41
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
Puskesmas		1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam		Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk dukngan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/penyelesaiannya		0
5
10		10sudah ada
42
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
43
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
44
a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- undangan (D, W).1. Bukti analisis jabatan.
2. Bukti analisis beban kerja.
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.		Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis beban
kerja.		0
5
10		10(dibuatkan SOP yg terkait)
45
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W)1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.`Kepala Puskesmas dan KTU: Penggalian informasi terkait proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga0
5
10		10melampirkan form dari dinas
46
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.		0
5
10		10
47
d) Terdapat bukti puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukna tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,W)1. Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).		Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses, hasil dan tindak lanjut kredensial dan/atau kredensial tenaga kesehatan		0
5
10		10kalau sudah kredensial baru dibuatkan tindak lanjut dalam bentuk surat tugas pendelegasian wewenang
48
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
49
a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai ( R)+1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.0
5
10		10sudah lengkap
50
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai ( R)1. SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.0
5
10		10SK belum ada
51
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R,D,W)1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.		KTU:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil dan tindaklanjut penilaian kinerja pegawai		0
5
10		10
52
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggara KNP, UKM dan UKP, Laboratoriu dan kefarmasian serta kinerja pelayanan puskesmas ®1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.		0
5
10		10
53
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R,D,W)Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti
pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.		KTU:
Penggalian informasi tekait proses pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai dan upaya perbaikannya		0
5
10		10

Jadwal, instrumen , bukti pengumpulan data dan analisi hasil survei ada,
Hanya upaya perbaikan yang masih blum
54
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
55
a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.0
5
10		10
56
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai.Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan kompetensi
pegawai.		0
5
10		10
57
c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).		1. SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan
Kompetensi Pegawai		1. Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.		KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan
kompetensi: penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.		0
5
10		10
58
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
59
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).		1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.
2. SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian.		1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/atau digital.		Pengamatan surveior terhadap dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan kemutakhiran isinya.KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian.		0
5
10		10
60
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.		KTU:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya.		0
5
10		10
61
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
62
a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, W).1. Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.		0
5
10		10
63
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.		KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.		0
5
10		10
64
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
65
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).1. SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.		1. Dokumen program K3.
2. Bukti evaluasi program K3.		Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan hasil evaluasinya.		0
5
10		10
66
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.		0
5
10		10
67
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.		Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.		0
5
10		10
68
d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).1. Bukti
pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.		Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya.		0
5
10		10
69
70
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
71
a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).1. SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1		0
5
10		10ada SK no 16 tahun 2023 ttg penetapan tim PJ

ada KAK program MFK PKC CP Tahun 2023
72
b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O,W)		Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll		PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik		0
5
10		10puskesmas telah menyediakan alur kemudahan terhadap pasien disabilitas
73
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitasPJ mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada keselamatan dan keamanan
fasilitas		0
5
10		10puskesmas telah melakukan identifikasi terhadap area resiko, dalam bentuk foto
74
d) Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK (D).1. Daftar risiko (risk register) program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen risiko.		0
5
10		10ada bukti DAUN pertemuan dalam daftar risiko sudah ada tinggal tambah warna
75
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D).1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran		0
5
10		10bukti register risiko dan data risiko dari setiap unit dipuskesmas serta diberikan gambarAdanya pertemuan untuk menentukan kelas dan warna bahaya
76
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
77
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
78
a. dilakukan identifikasi terhadap pengujung petugas dan pekerja alih daya/outscocing (R, O, W)SOP Identifikasi pengujung petugas dan budaya dengan kepala puskesmas0
5
10		10bagaimana identifikasi pengujung, alih daya, pekerja (magang)
79
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).1. SOP inspeksi fasilitas1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di PuskesmasPengamatan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.Koordinator MFK Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas0
5
10		10ada sk ttg inspeksi (siapa yang menginspeksi, frekuensinya brp kali) meliputi keselamatan dan keamanan , SOP inspeksi, insrumen inspeksi, jadwal, dokumen buktiinspeksi nya dalam bentuk checklist seluruh saraana dan prasarana dan diberikan jadwal inspeksi
80
c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S).1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD).		Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di PuskesmasPetugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas		Surveior meminta petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas0
5
10		10kode darurat apa yang masuk di puskesmas di tetapkan, tim kode darurat beda lagi
81
d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).		Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya		Pengamatan surveior terhadap: Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan)		Koordinator PPI dan Koordinator MFK:
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)		0
5
10		10Dok ICRA bangunan
82
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
83
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3		0
5
10		10identifikasi (apa saja) dan inventarisasi ( jumlah dan letakknya ada dimana)List B3 dan SOP No.
84
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3
dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1)		Petugas yang bertanggung jawab terhadap
pengelolaan B3 dan limbah B3:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah B3		0
5
10		10SOP limbah B3
85
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (D, O, W).1. Izin IPALPengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin0
5
10		10Izin IPAL setahun sekali, sedang proses untuk diperpanjang menyesuaikan dengan regulasi terbaru (Perpers no 22 tahun 2021)
86
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D,O, W).		1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.		ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas ditempat
terjadinya tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3		0
5
10		10Tersedia spillkit, petugas spillkit
87
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
88
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D)		1. Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA).0
5
10		10adanya HVA (biasanya yang sering terjadi banjir gempa)
89
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).1. Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen kedaruratan dan
bencana		0
5
10		10Membuat manajemen kedaruratan dimana petugas, pasien dan pengujung mengetahui informasi sistem kedaruratanjika terjadi kedaruratan sudah dipastikan adanya petugas yang piket sesuai kode
90
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).		1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan)
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)		Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan debriefing
setiap selesai simulasi		0
5
10		10dilakukan simulasi dan bukti dilakukannya setiap tahun
91
d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).1. Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan		0
5
10		10ada bukti rencana perbaikan (pertemuan simulasi)
92
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
93
a) Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).1. Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1Pengamatan surveior terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan dilarang merokokPetugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko kebakaran		0
5
10		10dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (ada pertemuan, simulasi, foto)
94
b) Dilakukan inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api (D, O).		1. Bukti pelaksanaan
dan hasil inspeksi/ pengujian.
2. Bukti
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api		Pengamatan
surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api		0
5
10		10dilakukan form checklist untuk sistem alat kebakaran
95
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto kegiatan simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan kebakaran		Petugas Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran		Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan kebakaran0
5
10		10bukti simulasi kegiatan pengaman kebakaran (foto)
96
d) Ditetapkan
kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O,
W).		Pengamatan
terhadap penerapan kebijakan larangan merokok di Puskesmas		Kepada petugas
dan pengunjung : penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok		0
5
10		10
97
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
98
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.0
5
10		10sudah ada buti aspak dari dinas
99
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).		1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan
alat kesehatan tertentu (contoh pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas
kesehatan)		Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan
alat:penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan tertentu		0
5
10		10bukti adanya kegiatan kompetensi staf
100
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W)1. SOP pemeliharaan alat kesehatan1. Jadwal
pemeliharaan alat
2. Bukti
pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)		Pengamatan surveior terhadap alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasiPetugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan		0
5
10		10SOP pemeliharaan alat kesehatan, jadwal pemeliharaan alat, bukti kalibrasi