| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | AB | AC | AD | AE | AF | AG | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | E.S.E CAMU DEL PARDO - CERETÉ, CÓRDOBA MAPA DE RIESGO INTEGRAL(Corrupción-Gestión-Seguridad Digital) AÑO 2025) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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4 | CONOCIMIENTO DE LOS PROCESOS | IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS | VALORACIÓN DE RIESGOS | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Análisis Y Evaluación del Riesgo | Acciones asociadas al control | Monitoreo y Revisión | |||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Riesgo Inherente | Riesgo Residual | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Procesos | Objetivo | Riesgo | CAUSA | Descripción del riesgo | Tipo de riesgo | Amenaza del aspecto Integridad-Confidencialidad-Disponibilidad | Tipo de Impacto | Probabilidad | Impacto | Evaluación del riesgo inicial | Controles | Probabilidad | Impacto | Nueva evaluación del riesgo | Opciones de Manejo | ACCIÒN NÙMERO | Acciones | Frecuencia de seguimiento | Responsable de la acción | Plazo fecha de Ejecución | Acciones | Responsable | Indicador | CUMPLIMIENTO | |||||||||
8 | GESTIÓN ADMINISTRATIVA | Gestionar los procesos organizacionales para la consecución de los objetivos establecidos | Posibilidad de no cumplimiento de la gestión organizacional según lo establecido en la resolución 710 de 2012 y 743 de 2013 Y 408 de 2018 sobre la gestión gerencial | 1. No seguimiento periodico al cumplimiento de los indicadores del plan de gestión. | El no seguimiento, monitotero y evaluación del plan de gestión prodría llevar al incumplimiento de sus metas y por tanto afectaría los objetivos estratégicos de la E.S.E | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 4 | Alto | 1. Existe plan de gestión de la gerencia que entrega en Marzo 31 de 2025 2. Se cuenta con herramienta para el seguimiento al plan de gestión 3. Se realiza seguimiento al plan de gestión dos veces por año | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 11A | 1. Seguimiento periodico al cumplimiento de los indicadores del plan de gestión. 3. Presentación de informes periodicos de los indicadores que evalúan el plan de gestión en el comité de gestión y desempeño | Trimestral | Gerente | 30/01/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||
9 | Presión politica sobre la organización que genera alta rotación del personal y por tanto afectación de la cultura de gestión integral | Falta de establecer un mecanismo que garantice la gestión del talento humano desde su planeación hasta su evaluación | El no seguimiento por parte de la gerencia a la gestión del talento humano del personal nuevo, podría conllevar a que se afecten de forma negativa los objetivos y metas institucionales | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Plan estratégico de talento humano 2. Plan de capacitación 3. Plan de inducción y reinducción | 1 | 3 | Moderado | Baja:Asumir el riesgo | 12A | 1. Aplicar plan de capacitación al personal nuevo de la institución 2. Realzar proceso de inducción al persoal de la institución | Cada vez que entre personal nuevo | Jefe de talento humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
10 | Inoperabilidad de los sistemas de gestión organizacional | 1. Falta de implementación, seguimiento y evaluación del Modelo Integrado de Planeación y Gestión 2. Falta de fortalecimiento, seguimiento y evaluación al sistema obligatorio de garantía de calidad en salud 3. Falta de fortalecimiento, seguimiento y evaluación del sistema de gestión en seguridad y salud en el trabajo 4. Falta de fortalecimiento del sistema de gestión ambiental 5. Falta de seguimiento al sistema de control interno 6. Falta de seguimiento y evaluación de la gestión del riesgo | El no seguimiento a los avances de los sistemas de gestión institucional podría conllevar al incumplimiento de los objetivos organizacionales | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Objetivos institucionales | 2 | 4 | Alto | 1. Avances en la implemenatción de actividades en dimensiones de MIPG 2. Implementación de actividades del SOGC 3. Implementación de actividades del SGSST 4. Implementación de actividades en el sistema de gestión ambiental 5. Segumiento al sistema de control interno a través de la oficina de control interno 6. | 2 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 13A | 1. Realizar seguimiento a la implementación, seguimiento y evaluación del Modelo Integrado de Planeación y Gestión 2. Fortalecimiento, seguimiento y evaluación al sistema obligatorio de garantía de calidad en salud 3. Fortalecimiento, seguimiento y evaluación del sistema de gestión en seguridad y salud en el trabajo 4. Fortalecimiento del sistema de gestión ambiental 5. Seguimiento al sistema de control interno 6. Seguimiento y evaluación de la gestión del riesgo | Mensual | Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
11 | Insuficientes recursos financieros para la operación de los procesos | 1. Falta de seguimiento a los resutatados de los estados financieros 2. Falta de seguimiento a la ejecución del presupuesto 3. falta de seguimiento a la gestión de la cartera 4. Falta de seguimiento y evaluación de la gestión de facturación ( radicado Vs los Facturado ) | El no seguimiento a los resultados de los estados financieros, ejecución del presupuesto, gestión de la cartera y facturación pueden generar desfinanciamiento para la operación institucional | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Afectación del cliente | 2 | 5 | Extremo | 1. Se realiza seguimiento a los resutatados de los estados financieros 2. Se realiza seguimiento a la ejecución del presupuesto 3. Se realiza seguimiento a la gestión de la cartera 4. Se realiza seguimiento y evaluación de la gestión de facturación ( radicado Vs los Facturado ) | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 14A | 1. Realizar seguimiento a los resultados de los estados financieros 2. Realizar seguimiento a la ejecución del presupuesto 3. Realizar seguimiento a la gestión de la cartera 4. Realizar seguimiento y evaluación de la gestión de facturación ( radicado Vs los Facturado ) | Bimensual | Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
12 | Posibilidad de perdida de participación en el mercado | 2. No existencia de planes operativos anualizados 3. No seguimiento al comportamiento de los procesos 4. No seguimiento al planes operativos | La no existencia de planeación estratégica, de planes operativos, el no seguimiento al comportamiento de los procesos y planes operativos puede conllevar a la perdida de posición en el mercado | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Objetivos institucionales | 2 | 4 | Alto | 1. Existe plan de desarrollo institucional vigencia 2025-2028 2. Se cuenta con evaluación del plan operativo 2025 3. Se cuenta con seguimiento a los procesos | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 15A | 1. Estructurar planes operativos anualizados 2. Realizar seguimiento al comportamiento de los procesos 3. Realizar seguimiento al planes operativos | Trimestral | Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||||
13 | Posibilidad de que no se ejecuten todas las obligaciones establecidas en los contratos | Concentración de labores de supervisión de multiples contratos en poco personal | La alta concentración de contratos en una sola persona genera el riesgo de que no evaluen de forma objetiva todas las obligaciones del contrato | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 5 | Alto | 1. Estatuto y/o manual de contratación de la institución 2. Supervción de contratos | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 16A | 1. Planear la supervisión de los contratos 2. Realizar seguimiento y evalución a las actividades de los contratos | Bimestral | Jefe de Talento Humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
14 | Posibilidad de extralimitación de funciones | Desconocimiento de la normatvidad vigente | El no conocimiento de la normatividad posibilitaría que se extralimite en sus funciones | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1. Manual de funciones y competencias laborales de la E.S.E 2. Resoluciones internas 3. Manual de contratación | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 17A | 1. Actualizar normograma de la institución 2. Socializar normograma de la institución a la alta gerencia | Bimestral | Asesor Juridico | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
15 | No conocimiento del manual de contratación | El no conocimiento de l manual de contratación conlleva a tomar decisiones que terminan generando problemas de corrupción | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 17B | 1. Socializar manual de contratación al gerente | Bimestral | Asesor Juridico | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||||
16 | Desconocimiento del manual de funciones | El no conocimiento del manual de funciones conlleva a que el funcionario termine tomando decisiones inadecuadas | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 17C | 1. Socializar manual de funciones al gerente | Bimestral | Jefe de talento humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||||
17 | Pérdida de insumos, materiales o equipos (por sustración) | Falta de interiorización del código de integridad o ética | La no interiorización de los valores contemplados en el código de integridad posibilita la sustracción de insumos, equipos y materiales de la E.S.E | Riesgo de corrupción transversal | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1. Inventario físico de la E.S.E 2. Equipo de vigilancia 3. Socialización del código de integridad | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 18A | 1.Socializar código de integridad al personal asistencial 2. Evaluar el conocimeinto del código de integridad en una muestra de trabajadores | Bimestral | Jefe de talento humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
18 | Falta de un sistema de control en los diferentes servicios | El no tener establecido un sistema de control eficaz en la institución conlleva a posibles perdidas de insumos, equipos y materiales de la E.S.E | Riesgo de corrupción transversal | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 18B | Realizar dos seguimientos anuales a los eqipos biomédicos de la ESE | Bimestral | Coordinador médico, Contador | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||||
19 | Falta de control del personal de seguridad | La falta de procesos de control de seguridad conlleva a posibles perdidas de insumos, equipos y materiales de la E.S.E | Riesgo de corrupción transversal | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 18C | 1. Implementar acciones de seguridad | Bimestral | Empresa encargada de vigilancia | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||||
20 | Envió de información de mala calidad a las entidades departamentales, nacionales y a los entes de control ( 2193) | 1. Datos de mala calidad en el sitio de la fuente o frecuencia del dato no tomada en el tiempo establecido | La no toma del dato en la frecuencia establecida y con la calidad requerida conllevaría a la posibilidad de enviar información no objetiva, generando poblemas legales | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1. Verificación del contenido de la información | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 19A | 1. Incluir en el programa de auditoría procesos de verificación de la calidad del dato y pertinencia de este | Bimestral | Asesor de control interno | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||||
21 | 2. Falta de competencia del personal encargado de la toma del dato y análisis de la información | La falta de competencia del personal encargado de tomar los datos y procesar la información conllevaría a la posibilidad de enviar información no objetiva, generando poblemas legales | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1. Persona encargada de verificar que la información del 2193 esté reportada a tiempo | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 19B | 1. Incluir en el plan de capacitación, temas relacionados con el 2193 | Bimestral | Jefe de talento humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 7 | ||||||||||||
22 | 3. No envío a tiempo de los procesos involucrados en la generación de la información | La inoportunidad en el envío de la información por parte de los procesos al proceso encargado de revisar y enviar los informes posibilita el envío de información no adecuada | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1. Persona encargada de verificar que la información del 2193 esté reportada a tiempo | 2 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 19C | 1. Los procesos relacionados con información del 2193 deben enviarla a la persona que envía la información con diez días de antelación | Bimestral | Jefes relacionados con informe 2193 | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 7 | ||||||||||||
23 | Posibilidad de no publicar la información legal que exige la normatividad colombiana en la pagina web de la institución | 1. Uso del poder por parte de la gerencia | El uso del poder por parte del gerente conlleva a la posibilidad de no publicar información legal | Riesgo de Corrupción | NA | Ecónomico | 1 | 4 | Alto | 1. estructura de presentación de informes de control interno | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 110A | 1. Realizar Autodiagnóstico para el Cumplimiento de la Ley 1712 de 2014 | Bimestral | Asesor de control interno | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
24 | Posibilidad de perdida de información, correos electrinicos, daños de software, aplicativos y otros. | Entrada de virus malicioso al computador por: memoria USB, redes, correo eléctronico | Posibilidad de perdida de información por entrada de virus no malicioso, podría afectar la integridad de la información | Riesgo Digital | Integridad | Legal | 2 | 4 | Alto | 1. No existen controles | 1 | 4 | Alto | Alta:reducir el riesgo, evitar o compartir | 111A | 1. Cotizar licencia de antivirus 2. Comprar licencia de antivirus | Mensual | Jefe de sistemas-Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 0 | |||||||||||
25 | Variación o fluctuación de la energía eléctrica | Perdida de información por fluctuación de energía podría conllevar afectar la disponibilidad de la información | Riesgo Digital | Disponibilidad | Legal | 4 | 3 | Alto | 1. Algunos equipos cuentan con UPS y Baterías | 4 | 2 | Alto | Alta:reducir el riesgo, evitar o compartir | 111B | 1. Solicitar cotización y compra de UPS regulada 30kva para todos los procesos | Mensual | Jefe de sistemas-Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 5 | ||||||||||||
26 | Daño intencional por personas no autorizadas | Posibilidad de perdida de la información física y eléctronica por daño intencional de personas podría afectar la confidencialidad | Riesgo digital transversal para todos los procesos | Confidencialidad | Legal | 1 | 3 | Moderado | 1. Algunos equipos cuentan con clave de acceso a los equipos | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 111C | 1. Garantizar que todos los computadores de los procesos tengan clave de acceso | Mensual | Jefe de sistemas | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 7 | ||||||||||||
27 | Manejo de computador por personal no competente | Posibilidad de perdida de la información eléctronica por personal no competente al manipulra computador | Riesgo digital transversal para todos los procesos | Perdida de la integridad, disponibilidad | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Clave de acceso a los equipos | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 111D | 1. Garantizar que el personal que va a manejar equipos de computo cuenten con la competencia | Mensual | Jefe de sistemas- Jefe de talento humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 7 | ||||||||||||
28 | Probabilidad de perdida de capacidad de funcionamiento de los equipos de computo | Equipos informáticos sin el mantenimiento preventivo | Probabilidad de perdida de capacidad de rendimiento de los equipos de computo por falta de mantenimiento preventivo | Riesgo digital transversal para todos los procesos | Disponibilidad | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Se realizan mantenimeinto correctivos | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 112A | 1. Seguir con procesos de mantenimiento preventvo | Bimestral | Jefe de sistemas | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 7 | |||||||||||
29 | GESTIÓN CALIDAD Y SEGURIDAD DE PACIENTES | Gestionar la calidad de los procesos y seguridad de los pacientes, para mejorar la atención de los servicios de salud. | Perdida de la integridad del sistema obligatorio de garantía de calidad en salud | 1. No implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad 2. No seguimiento al cumplimiento sistema único de habilitación 3. No adaptación de la organización al sistema único de acreditación 4. Falta de gestión del sistema de información para la calidad 5. falta de gestión de la seguridad del paciente | La no implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad, el no seguimiento al sistema único de habilitación, la no adaptación de la organización al sistema de acreditación, la falta de gestión del sistema de información y de seguridad dl paciente podría generar perdida de la mejora continua, incumplimientos legales y no consecución de los objetivos institucionales | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Objetivos institucionales | 2 | 5 | Extremo | 1. Diagnsiticos de habilitación y mejoramiento dl sistema 2. Implementación de Pamec 2025 con resultado del 95% 3. Pamec basad en estándares de acreditación en salud 4. Análisis de indicadores de calidad y mejoramiento de resultados 5. Se cuenta con programa de seguridad del paciente | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 21A | 1. Implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad para el año 2025 2. Seguir avnzando en la implementación del sistema único de habilitación 3. Evaluar avance a la implementación del sistema único de acreditación 4. Realizar seguimiento a los indicadores de la resolución 0256 de 2016 que aplican a la ESE 5. Avanzar en la gestión de la seguridad del paciente | Mensual-semestral | Coordinador de Calidad | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||
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32 | GESTIÓN DEL SIAU | Responder con calidad a las necesidades y expectativas de los usuarios y generar procesos de participación social en la población. | Posibilidad de no garantizar los derechos de los ciudadanos | No tratamiento de las quejas, reclamos y sugerencias | El no tratamiento de las quejas, reclamos y sugerencias podria conllevar a no garantizar los derechos de los ciudadanos | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Legal | 1 | 4 | Alto | 1. Respuesta a las PQRS 2. Herramienta para el registro, seguimiento y evaluación a las PQRS | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 31A | 1. Seguir con proceso de implementación de mecanismo de registro, medición y evaluación de la eficacia de la respuesta de PQRS 2. Socializar en el comité de gestión y desempeño los resultados | Mensual | Coordinadora del SIAU | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 7 | ||||||||||
33 | Probabilidad de no satisfacer las necesidades de los usuarios | No evaluación de la satisfacción y necesidades del usuario | La no evaluación de la satisfacción y necesidades del usuario podria conllevar a no satisfacer las necesidades de los usuarios | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Se cuenta con una herramienta de procesamiento y análisis de satisfacción de los usuarios 2. Se realiza análisis de satisfacción del usuario mensualmente | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 32A | 1. Seguir con el análisis de satisfacción del usuario mensualmente 2. Socializar al comité de gestión y desempeño los resultados de la satisfacción del usuario | Trimestral | Coordinadora del SIAU | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
34 | Probabilidad de incumplimientos a la normatividad legal por no presentación de informes | No presentación de informes de PQRS | La no presentación de informes de PQRS podria llevar al incumplimiento de la normatividad legal | Riesgo de Gestión( Estratégico ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Se llevan informes | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 33A | 1. Realizar seguimientospor parte de control interno a la presentación de informes | Trimestral | Coordinadora del SIAU Coordinador de control interno | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||||
35 | CONTROL INTERNO | Evaluar la planeación y control de la organización para gestionar los riesgos | Posibilidad de no alcanzar los objetivos de la auditoría | Inadecuadas conclusiones de la auditoría interna. | Posibilidad de no alcanzar los objetivos de la auditoría por Inadecuadas conclusiones de la auditoría interna. | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 4 | Alto | programa de auditoría 2025 | 1 | 3 | Moderado | Baja:Asumir el riesgo | 41A | 1. Implementar programa de auditoría 2025 | Trimestral | Asesor de control interno | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||
36 | Incumplimiento en el programa de auditoría interna | Falta de recursos para la ejecución de la auditoría | Podria haber incumplimiento en la implementación del programa de auditoría interna por falta de recursos para la ejecución de la auditoría | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Recursos humanos 2. Recursos Tecnologicos y tiempo | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 42A | 1. Utilizar recurso humano, tecnologico y de tiempo | Trimestral | Asesor de control interno | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||||
37 | Falta de planeación de las auditorías internas | Incumplimiento en el programa de auditoría interna por falta de planeación de las auditorías internas | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Existe planeación, programación de auditorias internas y realización de estas | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 42B | 1. Hacer seguimiento al programa de auditorías | Trimestral | Asesor de de control interno | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | ||||||||||||
38 | Probabilidad de no presentar o hacer seguimiento de forma oportuna a los informes legales | Desconocimiento de la normatividad vigente/y o no conocimiento de los procedimientos para publicar la información | Probabilidad de no presentar o hacer seguimiento de forma oportuna a los informes legales por desconocimiento de la normatividad vigente/y o no conocimiento de los procedimientos para publicar la información | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Estructura para el seguimiento de la presentacuón y seguimiento de informes | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 43A | 1. Hacer seguimiento a la estructura de presentación de informes | Trimestral | Asesor de de control interno | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
39 | GESTIÓN FINANCIERA | Planear, registrar, ejecutar y controlar los recursos y movimientos financieros de la entidad de acuerdo con la normatividad vigente | Posibilidad de tener recursos insuficientes para la operación de los servicios | Baja recuperación de la cartera cartera | Posibilidad de tener recursos insuficientes para la operación de los servicios por baja recuperación de la cartera cartera podrìa afectar los objetivos de la instituciòn | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 3 | 3 | Alto | 1. Conciliación de cartera permanente 2. Liquidacion de contratos | 2 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 51A | 1. Realizar depuración de cartera 2. Presentar informes al comité de gestión y desempeño sobre el estado actual de cartera 3.Con el recurso de vigencias anteriores se debe dar destinación al saneamiento de pasivos de vigencas anteriores 4.Con recuperación de recursos de la vigencia presente se debe realizar operación de lo corriente 5. Realizar análisis de situación financiera a través de los indicadores del plan de gestión 6. Presentar resultados ante el comité de gestión y desempeño | Bimestral | Jefe de presupuesto Contador Gerente Asesor financiero | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||
40 | Glosas por Inconsistencias en la Facturación | Posibilidad de tener recursos insuficientes para la operación de los servicios por glosas por Inconsistencias en la Facturación podrìa afectar los objetivos de la instituciòn | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 3 | 3 | Alto | 1.Auditorìa de HC como medida preventiva 2. Conciliación de glosas permanente | 3 | 2 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 51B | 1. Seguir con el proceso de auditoría de HC 2. Presentar informe al comité de gestión y desempeño sobre el proceso de auditoría de HC 3. Seguir con el proceso de conciliaciòn de glosas 4. Presentar informe de causas de glosas y treoalimentar al personal de facturaciòn | Bimestral | Auditor mèdico- Coordinador de Calidad | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | ||||||||||||
41 | Costos de producción de servicios muy altos | Costos de producción de servicios muy altos podrìa afectar los objetivos de la instituciòn | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 3 | 2 | Moderado | No existen estudios de costos de producciòn | 3 | 2 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 51C | Realizar estudio de costos de producción de servicios | Bimestral | Contador | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 7 | ||||||||||||
42 | Posibilidad de no radicar las facturas de forma oportuna | Falta de un mecanismo eficiente que agilice la radicación de la factura | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 3 | 3 | Alto | 1. Aumento del pie de fuerza en recurso humano para proceso de radicación | 2 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 51D | 1. Seguir aplicando proceso de radicación de facturas de forma oportuna con el pie de fuerza de recurso humano 2. Realizar seguimiento a la oportunidad en la radicación de la factura | Trimestral | Contador | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | ||||||||||||
43 | Posible realización de recaudos en el proceso de urgencias a través da la facturación y que no se reporten a caja principal | 2. Falta de interiorización del código de integridad o ética | La falta de interiorización del código de integridad o ética podria conllevar a posible realización de recaudos en el proceso de urgencias a través da la facturación y que no se reporten a caja principal generando procesos de corrupciòn | Riesgo de Corrupción | NA | Imagen corporativa | 2 | 3 | Moderado | Socialización código de integridad al personal del proceso de facturación | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 52A | Socializar código de integridad al personal del proceso de facturación | Bimestral | Jefe de Talento Humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
44 | GESTION ASISTENCIAL | Brindar atención asistencial integral, segura, oportuna y pertinente al usuario ingresado al servicio, garantizando la satisfacción de nuestros clientes. | Posibilidad de no alcanzar la efectividad clínica | Falta de adherencia a las guias de practica clínica | Posibilidad de no alcanzar la efectividad clínica por falta de adherencia a las guias de practica clínica | Riesgo de Gestión( Operativos ) | NA | Afectación del cliente | 1 | 4 | Alto | 1. Guías de practica clinica 2. Socializciòn de GPC 2. Médicos, Odontologos y enfermeras con experiencia | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 61A | 1. Socializar guías de practica clinica 2. Realizar seguimiento y evaluación de adherencia a las GPC | Bimestral | Coordinador médico Coordinador de Odontologìa Jefe de enfermerìa | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||
45 | Probabilidad de presentación de eventos adversos que afecten la salud de los usuarios | Falta de fortalecimiento de la seguridad del paciente | Probabilidad de presentación de eventos adversos que afecten la salud de los usuarios por falta de fortalecimiento de la seguridad del paciente | Riesgo de Gestión( Operativos ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 4 | Alto | 1. Programa de seguridad del paciente | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 62A | 1. Implementar programa de seguridad del paciente 2. Hacer seguimiento al cumplimiento del programa | Bimestral | Referente de seguridad del paciente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||||
46 | GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO | Prevenir las enfermedades y accidentes en la población que labora en la E.S.E . | Posibilidad de presentación de accidentes de trabajo y enfermedades laborales | Falta de implementación del SGSST | Posibilidad de presentación de accidentes de trabajo y enfermedades laborales por falta de implementación del SGSST | Riesgo de Gestión( Operativos ) | NA | Legal | 1 | 4 | Alto | 1. Giagnostico en SST 2. Plan anual de trabajo | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 71A | 2. Realizar plan de trabajo anual del SGSST 2025 3. Implementar plan anual de trabajo del SGSST | Bimestral | Coordinador de SG-SST Copasst Gerencia | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||
47 | GESTION DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO | Garantizar accesibilidad, oportunidad y calidadez en la atencion de Los programas de P y M. | Posibilidad de Incumplimiento en las estimaciones de PyM | Falta fortalecer las estrategias de PYM | Existe la posibilidad de Incumplimiento en las estimaciones de PyM por falta de fortalecimiento de PyM | Riesgo de Gestión( Operativos ) | NA | Ecónomico | 4 | 3 | Alto | 1. Metas de PyM | 3 | 2 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 81A | 1. Realizar seguimiento mensual al cumplimiento de las metas de PyM . | Bimestral | Enfermera jefe de PyM | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||
48 | Posibilidad de Incumplimiento en la efectividad de los programas de PyM | Falta fortalecer el proceso de adherencia a las guìas de PyM | Posibilidad de Incumplimiento en la efectividad de los programas de PyM por falta de fprtalecimiento delproceso de adherencia a las guìas de PyM | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 4 | 3 | Alto | 1.. guias del proceso diseñadas. 2. Se cuenta con base de datos de pacientes de los programas de PyM | 3 | 2 | Moderado | Extermo:Reducir el riesgo,evitar,compartir | 82A | 1. Socializar Guias de PyM 2. Evaluar adherencia a las guias de PyM | Bimestral | Enfermera jefe de PyM | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||||
49 | Gestión ambiental | Fortalecer la gestión de los procesos, incorporando estrategias de manejo ambiental, para lograr resultados ecoeficientes en la prestación de los servicios de salud. | Posibilidad de no gestionar los impactos ambientales de la organización | No implementación del PGIRASA | La no implementación del PGIRASA podría conllevar a no gestionar los impactos ambientales de la organización | Riesgo de Gestión( Operativos ) | NA | Objetivos institucionales | 4 | 3 | Alto | 1. Pesaje de residuos hospitalarios 2. PGIRASA 2025 | 2 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 101A | 1. Sensibilizar al personal de la institución en materia de gestión ambiental. 2. Ejecutar PGIRASA 3. Hacer seguimiento al cumplimiento del PGIRASA | Bimestral | Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||
50 | 'Entorno ext-int. G-Talento Hum'!A1 | Proveer el talento humano con la competencia necesaria para la consecución de los objetivos institucionales. | Posibilidad de no gestionar el talento humano de forma adecuada | Falta de un plan estratégico de talento humano,. | La falta de un plan estratégico de talento humano podría conllevar a no gestionar el talento humano de forma adecuada | Riesgo de Gestión( Operativos ) | NA | Objetivos institucionales | 1 | 4 | Alto | 1. Evaluación del desempeño a funcionarios de planta. 2. Manual de funciones | 1 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 111A | 1. Ejecutar plan estratégico de talento humano 2. Ejecutar plan de capacitación 3. Ejecutar plan de inducción y reinducción 4. Ejecutar evaluación del desempeño laboral 5. Avanzar en dimensión de talento humano de MIPG | Trimestral | Jefe de Talento Humano | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||
51 | Gestión documental | Garantizar la custodia, seguridad, manejo y oportunidad de la documentación de historias clinicas y administrativas. | Posibilidad de una inadecuada gestión documental | Falta de un plan de gestión documental | La falta de un plan de gestión documental crea la posibilidad de una inadecuada gestión documental | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Objetivos institucionales | 4 | 3 | Alto | 1. No existen controles | 3 | 3 | Alto | Alta:reducir el riesgo, evitar o compartir | 121A | 1. Capacitar al personal de gestión de archivos en procesos documentales 2. Implementar tablas de retención documental 3. Implamentar formatos de control entradas y salidas de historias clínicas y documentos 4. Implementar plan institucional de archivos | Bimestral | Coordinador de archivo | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 5 | |||||||||
52 | 'Entorno ext-int. G-del manten'!A1 | Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo de equipos de la Institución. | Posibilidad de no gestionar el mantenimiento de la infraestructura y equipos de la institución | Falta de un plan de mantenimiento hospitalario | Al no existir un plan de manteniiento preventivo, podría afectarse la calidad de los resultados organizacioanales, por la no gestión de facores críticos como la infraestructura y los eequipos | Riesgo de Gestión | NA | Objetivos institucionales | 1 | 3 | Moderado | 1. Plan de Mantenimiento hospitalario 2025 2. Contratación de mantenimiento 2025 3. Contratación de calibración de equipos 2025 | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 131A | 1. Diseñar e implementar plan de calibración de equipos 2. Diseñar e implementar plan de mantenimiento preventivo de equipos 1.Realizar seguimiento al plan de mantenimiento hospitalario 2. Realizar seguimiento al plan de calibración de equipos | Mensual | Coordinador de calidad y seguridad de pacientes Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||
53 | 'Entorno ext-int. G-de compras'!A1 | Garantizar la entrega oportuna de los suministros a las diferentes áreas o dependencias de la Institución. | Incumplimiento en la entrega de insumos y materiales para la operación de los procesos | Falta de un plan de compras | La falta de un plan de adquicisiones el cual dirija el curso de las compras en modo, tiempo , lugar; podría llevar al incumplimiento en la entrega de insumos y materiales para la operación de los procesos, afectando así la salud de los pacientes | Riesgo de Gestión( Apoyo ) | NA | Afectación del cliente | 1 | 4 | Alto | 1. Se realiza plan anual de adquisiciones todos los años | 2 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 141A | 1. Elaborar Plan anual de adquicisiones 2025 2. Ajustar plan anual de adquicisiones una vez por año | Bimestral | Gerente Almacenista | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 10 | |||||||||
54 | GESTION ESTADISTICAS | Análizar datos de los procesos para reportar y presentar información objetiva para la toma de cisiones basads en hechos | Posibilidad de reportar y presentar información no objetiva | Falta de calidad del dato( pertinencia, frecuencia, registro, consistencia) | La falta de calidad del dato podría llevar a reportar información no objetiva y por tanto a una mala toma de decisión | Riesgo de Gestión | NA | Objetivos institucionales | 2 | 4 | Alto | 1. Recurso humano de estadistica competente 2. Indicadores según la normatividad | 2 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 37O1 | 1. Realizar seguimiento en los procesos a la forma como están tomando el dato(Fecuencia, análisis) | Bimestral | Coordinador estadistica | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 5 | |||||||||
55 | 2. Falta de competencia del recurso humano de los procesos donde está la fuente del dato | La falta de competencia del recurso humano podría llevar a reportar información no objetiva y por tanto a una mala toma de decisión | Riesgo de Gestión | NA | Objetivos institucionales | 2 | 3 | Moderado | Personal del proceso fuente del dato capacitado | 2 | 3 | Moderado | Moderada:Asumir el riesgo, reducir el riesgo | 37O2 | 1. Realizar capacitación en estadistica al personal de los procesos que toman datos | Bimestral | Coordinador estadistica | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 5 | ||||||||||||
56 | GESTION DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACIÓN | Garantizar el flujo oportuno y adecuado de la informacion asegurando su confidencialidad, integradlidad y disponibilidad de acuerdo con la normatividad vigente en materia de tecnologias de la informacion y comunicacion | Posibilidad de perdida de información, correos electr0nicos, daños de software, aplicativos y otros. | Entrada de virus malicioso al computador por: memoria USB, redes, correo eléctronico | Posibilidad de perdida de información por entrada de virus no malicioso, podría afectar la integridad de la información | Riesgo Digital | Integridad | Legal | 1 | 4 | Alto | 1. Se cuenta con antivirus licenciado | 1 | 2 | Bajo | Extermo:Reducir el riesgo,evitar,compartir | 151A | 1. Aplicar licencia de antivirus | Mensual | Jefe de sistemas-Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 5 | |||||||||
57 | Variación o fluctuación de la energía eléctrica | Perdida de información por fluctuación de energía podría conllevar afectar la disponibilidad de la información | Riesgo Digital | Disponibilidad | Legal | 1 | 2 | Bajo | No existen controles | 1 | 2 | Bajo | Alta:reducir el riesgo, evitar o compartir | 151B | 1. Solicitar cotización y compra de UPS regulada para los procesos que no tienen | Mensual | Jefe de sistemas-Gerente | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 5 | ||||||||||||
58 | Daño intencional por personas no autorizadas | Posibilidad de perdida de la información física y eléctronica por daño intencional de personas podría afectar la confidencialidad | Riesgo Digital | Confidencialidad | Legal | 1 | 3 | Moderado | 1. Clave de acceso a los equipos | 1 | 2 | Bajo | Baja:Asumir el riesgo | 151C | 1. Garantizar que todos los computadores de los procesos tengan clave de acceso | Mensual | Jefe de sistemas | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | ||||||||||||
59 | Posibilidad de daño del servidor institucional | Falta de mantenimiento preventivo | Posibilidad de daño del servidorpor Falta de mantenimiento preventivo | Riesgo Digital | Disponibilidad | Objetivos institucionales | 1 | 4 | Alto | 1. Mantenimiento preventivo | 1 | 4 | Alto | Alta:reducir el riesgo, evitar o compartir | 152A | 1. Elaborar el plan estrategico de tecnologías de la información 2. Elaborar plan de mantenimiento preventivo de computadores | Mensual | Jefe de sistemas | 31/12/2025 | Realizar seguimiento al cumplimiento de la acción | Asesor de Control Interno | Efectividad de la gestión del riesgo Efectividad de la acción | 8 | |||||||||||
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