ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
IDENTITAS ANAK
2
3
Nama:
4
Tempat,tgl lahir
:
5
Jenis kelamin:
6
Nama Sekolah:
7
Kelas:
8
Alamat rumah:
9
Alamat sekolah
:
10
11
Tanggal:
12
Nama Asesor:
13
Tanda tangan:
14
15
IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK
16
PETUNJUK
17
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
18
19
KATEGORINOPERTANYAANBOBOTTEKNIKYA=1, TIDAK=0Skor
20
DISLEKSIA (A)1Perkembangan kemampuan membaca terlambat,50300
21
2Kemampuan memahami isi bacaan rendah,50100
22
3Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya50100
23
DISGRAFIA (B)1Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai50300
24
2Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya50300
25
3Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,50300
26
4Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris50400
27
DISKALKULIA ( C)1Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =50400
28
2Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan50400
29
3sering salah membilang dengan urut50300
30
4Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya50300
31
5Sulit membedakan bangun geometri50400
32
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:
33
34
35
36
Skor gejala A0
37
Skor gelaja B0
38
Skor gejala C0
39
KESIMPULANA DidugaTidak teridentifikasi
40
B. DidugaTidak teridentifikasi
41
C.DigugaTidak teridentifikasi
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100