| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | |
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1 | IDENTITAS ANAK | |||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||
3 | Nama | : | ||||||||||||||||||||||||
4 | Tempat,tgl lahir | : | ||||||||||||||||||||||||
5 | Jenis kelamin | : | ||||||||||||||||||||||||
6 | Nama Sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||
7 | Kelas | : | ||||||||||||||||||||||||
8 | Alamat rumah | : | ||||||||||||||||||||||||
9 | Alamat sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | Tanggal | : | ||||||||||||||||||||||||
12 | Nama Asesor | : | ||||||||||||||||||||||||
13 | Tanda tangan | : | ||||||||||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||||||||
15 | IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK | |||||||||||||||||||||||||
16 | PETUNJUK | |||||||||||||||||||||||||
17 | Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh | |||||||||||||||||||||||||
18 | ||||||||||||||||||||||||||
19 | KATEGORI | NO | PERTANYAAN | BOBOT | TEKNIK | YA=1, TIDAK=0 | Skor | |||||||||||||||||||
20 | DISLEKSIA (A) | 1 | Perkembangan kemampuan membaca terlambat, | 50 | 3 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||
21 | 2 | Kemampuan memahami isi bacaan rendah, | 50 | 1 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
22 | 3 | Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya | 50 | 1 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
23 | DISGRAFIA (B) | 1 | Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai | 50 | 3 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||
24 | 2 | Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya | 50 | 3 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
25 | 3 | Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, | 50 | 3 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
26 | 4 | Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris | 50 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
27 | DISKALKULIA ( C) | 1 | Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = | 50 | 4 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||
28 | 2 | Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan | 50 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
29 | 3 | sering salah membilang dengan urut | 50 | 3 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
30 | 4 | Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya | 50 | 3 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
31 | 5 | Sulit membedakan bangun geometri | 50 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
32 | Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini: | |||||||||||||||||||||||||
33 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | ||||||||||||||||||||||||||
35 | ||||||||||||||||||||||||||
36 | Skor gejala A | 0 | ||||||||||||||||||||||||
37 | Skor gelaja B | 0 | ||||||||||||||||||||||||
38 | Skor gejala C | 0 | ||||||||||||||||||||||||
39 | KESIMPULAN | A Diduga | Tidak teridentifikasi | |||||||||||||||||||||||
40 | B. Diduga | Tidak teridentifikasi | ||||||||||||||||||||||||
41 | C.Diguga | Tidak teridentifikasi | ||||||||||||||||||||||||
42 | ||||||||||||||||||||||||||
43 | ||||||||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||
45 | ||||||||||||||||||||||||||
46 | ||||||||||||||||||||||||||
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100 | ||||||||||||||||||||||||||