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1 | IDENTITAS ANAK | |||||||||||||||||||||||||
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3 | Nama | : | ||||||||||||||||||||||||
4 | Tempat,tgl lahir | : | ||||||||||||||||||||||||
5 | Jenis kelamin | : | ||||||||||||||||||||||||
6 | Nama Sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||
7 | Kelas | : | ||||||||||||||||||||||||
8 | Alamat rumah | : | ||||||||||||||||||||||||
9 | Alamat sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | Tanggal | : | ||||||||||||||||||||||||
12 | Nama Asesor | : | ||||||||||||||||||||||||
13 | Tanda tangan | : | ||||||||||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||||||||
15 | IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER | |||||||||||||||||||||||||
16 | ||||||||||||||||||||||||||
17 | PETUNJUK | |||||||||||||||||||||||||
18 | Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh | |||||||||||||||||||||||||
19 | KATEGORI | NO | PERTANYAAN | BOBOT | TEKNIK | YA=1, TIDAK=0 | Skor | |||||||||||||||||||
20 | IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER | 1 | Pernah tidak naik kelas | 20 | 5 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||
21 | 2 | Daya tangkap terhadap pelajaran lambat | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
22 | 3 | Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik | 30 | 3 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
23 | 4 | Rata-rata prestasi belajar selalu rendah | 30 | 3 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
24 | 5 | Bisa membaca huruf gagal membaca kata | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
25 | 6 | Memahami perintah setelah diulang-ulang | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
26 | 7 | Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam, kurang percaya diri, menarik diri dari lingkungan sosial) sehingga mengalami kesulitan dalam berteman | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
27 | 8 | Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat dalam mengingat | 30 | 5 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
28 | 9 | Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan untuk beberapa kemampuan bahkan tidak dapat dikuasai | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
29 | 10 | Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga, menggunakan alat tulis atau mengenakan pakaian) | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
30 | Skor gejala | 0 | ||||||||||||||||||||||||
31 | Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow learner di bawah ini: | |||||||||||||||||||||||||
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35 | KESIMPULAN | Diduga | Tidak teridentifikasi | |||||||||||||||||||||||
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