ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
IDENTITAS ANAK
2
3
Nama:
4
Tempat,tgl lahir
:
5
Jenis kelamin:
6
Nama Sekolah:
7
Kelas:
8
Alamat rumah:
9
Alamat sekolah
:
10
11
Tanggal:
12
Nama Asesor:
13
Tanda tangan:
14
15
IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER
16
17
PETUNJUK
18
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
19
KATEGORINOPERTANYAANBOBOTTEKNIKYA=1, TIDAK=0Skor
20
IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER1Pernah tidak naik kelas20500
21
2Daya tangkap terhadap pelajaran lambat30400
22
3Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik30300
23
4Rata-rata prestasi belajar selalu rendah30300
24
5Bisa membaca huruf gagal membaca kata30400
25
6Memahami perintah setelah diulang-ulang30400
26
7
Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam, kurang percaya diri, menarik diri dari lingkungan sosial) sehingga mengalami kesulitan dalam berteman
30400
27
8
Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat dalam mengingat
30500
28
9
Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan untuk beberapa kemampuan bahkan tidak dapat dikuasai
30400
29
10
Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga, menggunakan alat tulis atau mengenakan pakaian)
30400
30
Skor gejala 0
31
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow learner di bawah ini:
32
33
34
35
KESIMPULAN DidugaTidak teridentifikasi
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100