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（神居・江丹別地域包括支援センター分）
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令和８年度
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介護分野の職員の賃上げ・職場環境改善支援事業に係る意向確認書及び請求書
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令和8年月日
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（宛先）医療法人社団　萌生会
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　理事長　　加藤　隆文
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法人住所
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請求者法人名
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代表者職氏名
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居宅介護支援事業所名
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介護予防支援業務及び第１号介護予防支援事業に係る受領について
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希望する　　・　　希望しない　・　受領要件に該当しない（受託件数４件以下）
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（上記のいずれかに「〇」を付けてください）　
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※受領要件に該当しない場合においても、双方の確認のため、提出をお願いします。
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　介護予防支援業務及び第１号介護予防支援事業に係る補助金について，次のとおり請求します。
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請求金額 0 円
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[請求内訳]
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①介護予防支援業務
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区　　分件数単価金額
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介護予防支援費相当分件577 円0 円
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初回加算相当分件375 円0 円
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委託連携加算相当分件225 円0 円
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合　　計0 円
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②第１号介護予防支援事業
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区　　分件数単価金額
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第１号介護予防支援事業相当分件577 円0 円
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初回加算相当分件375 円0 円
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委託連携加算相当分件225 円0 円
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合　　計0 円
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振込先
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金融機関・支店名口座番号口座名義（カタカナ）
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銀行普通
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本店
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信金
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支店当座
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農協
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