ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Α.Μ.
2
ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΓΓΡΑΦΗ ΜΑΘΗΤΗ/ΜΑΘΗΤΡΙΑΣ ΣΤΗΝ Α΄ ΤΑΞΗ
3
4
ΠΡΟΣ: 4ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΗΛΙΟΥΠΟΛΗΣ
5
6
1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΤΗ/ΜΑΘΗΤΡΙΑΣ
7
Ονοματεπώνυμο
8
Ημερομηνία γέννησης
9
10
2. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
11
Οδός και αριθμόςΤ.Κ.
12
13
3. ΑΔΕΡΦΙΑ ΠΟΥ ΦΟΙΤΟΥΝ ΣΤΟ ΣΧΟΛΕΙΟ
14
ΟνοματεπώνυμοΤάξη:
15
ΟνοματεπώνυμοΤάξη:
16
17
4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΩΝ
18
Όνομα και επώνυμο πατέραΤηλ. επικοινωνίας
19
Όνομα και επώνυμο μητέραςΤηλ. επικοινωνίας
20
 e-mailΆλλο τηλέφωνο
21
22
5. ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΜΑΘΗΤΗ/ΜΑΘΗΤΡΙΑΣ
23
Υπάρχουν διαγνωσμένες ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες του μαθητή/μαθήτριας;
24
25
ΝΑΙΟΧΙ
26
27
Ο/Η υπογραφόμενος/η γονέας δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του νόμου περί
28
ψευδούς δηλώσεως ότι όλα τα στοιχεία που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθή, όπως
29
και τα δικαιολογητικά που επισυνάπτω.
30
Τόπος και ημερομηνία: Ηλιούπολη ………………………
31
Ο/Η Αιτών/Αιτούσα …………………………………………………
32
33
Συνημμένα
34
Γνωμάτευση ΚΕΔΔΥ/ Παιδαγωγικού Κέντρου
35
36
Αποδεικτικό κατοικίας
37
38
Βεβαίωση Φοίτησης Νηπιαγωγείου
39
40
Βιβλιάριο Υγείας
ΑΔΥΜ
41
42
43
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΗΔΕΜΟΝΑ
44
ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ ΕΙΝΑΙ:
Συμπληρώνεται ΜΟΝΟ αν ο κηδεμόνας δεν είναι κάποιος από τους γονείς
45
46
ΟΙ ΓΟΝΕΙΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ
47
48
Ο ΠΑΤΕΡΑΣ
ΟΝΟΜΑ
49
50
Η ΜΗΤΕΡΑ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
51
52
ΑΛΛΟΣ
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ
53
54
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ.
55
56
e-mail
57
58
59
ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
60
1. Επιπλέον τηλέφωνα επικοινωνίας: _____________________________________________________
61
2. Επάγγελμα πατέρα: __________________________________________________________________
62
3. Γραμματικές γνώσεις πατέρα: ___________________________________________________________
63
4. Επάγγελμα μητέρας: ______________________________________________________________
64
5. Γραμματικές γνώσεις μητέρας: ______________________________________________________
65
6. Παρακολούθηση Ολοήμερου Προγράμματος
ΝΑΙΟΧΙ
66
7. Παρακολούθηση Πρωινής Ζώνης 7:00-8:00
ΝΑΙΟΧΙ
67
8. Είναι ο πατέρας εν ζωή;
ΝΑΙΟΧΙ
68
9. Είναι η μητέρα εν ζωή;
ΝΑΙΟΧΙ
69
10. Είναι οι γονείς σε διάσταση;
ΝΑΙΟΧΙ
70
Αν ΝΑΙ, υπάρχει εκκρεμότητα κηδεμονίας;
ΝΑΙΟΧΙ
71
Αν ΝΑΙ, ποιος έχει την επιμέλεια;
ΠΑΤΕΡΑΣΜΗΤΕΡΑ
72
11. Το παιδί θα φεύγει μόνο του από το σχολείο;
ΝΑΙΟΧΙ
73
 Αν ΟΧΙ, ποιος θα το συνοδεύει; ___________________________________________________
74
12. Έχει το παιδί κάποιο χρόνιο πρόβλημα υγείας;
ΝΑΙΟΧΙ
75
 Αν ΝΑΙ, περιγράψτε το: ___________________________________________________________
76
13. Αν θέλετε, προσθέστε οτιδήποτε νομίζετε πως πρέπει να γνωρίζει το σχολείο:
77
 _________________________________________________________________________________
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100