ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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北海道大学
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教育イノベーション機構総合教育部
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申請年月日令和　　　年　　　　月　　　　日
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各種証明書申込書
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学生番号
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フリガナ
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氏　　名
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　氏名のローマ字表記（英文証明書を申し込む場合）
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生年月日
　　昭和/平成　　　　　　　年（西暦　　　　　　　　年）　　　　　　　月　　　　　　　日　生
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現　住　所
　〒　　　　　　　　－　　　　　　　　　　．
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　〔携帯電話番号　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　　　〕
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　〔自宅電話番号　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　　　〕
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送　付　先
（現住所と異なる場合）
　〒　　　　　　　　－　　　　　　　　　　．
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　〔携帯電話番号　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　　　〕
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　〔自宅電話番号　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　　　〕
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　発行を希望する証明書 （具体的な内容を示すこと）
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必要部数　　　　　　　　　　　　　　　　通
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　提出先と使用目的 （例 ： 父親の扶養手続きのため）
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・証明書の発行にかかる日数は、和文証明書は申請から２日、英文証明書は１週間程度です（土日祝日は除く）。
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　【申込み・問い合わせ】
　　大学使用欄
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〒060-0817　
北海道札幌市北区北１７条西８丁目
発行年月日
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北海道大学　総合教育棟
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学務部教育推進課　全学教育・総合教育担当
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TEL
：　011-706-5083/6098
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FAX
：　011-706-8036
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以下の証明書は学内各所の証明書発行装置（ＡＣＭ）から入手できます。
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　・ 在学証明書
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　・ 成績証明書
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　・ 学校学生生徒旅客運賃割引証（学割証）
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　・ 健康診断証明書
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