ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
IDENTITAS ANAK
3
4
Nama:
5
Tempat,tgl lahir
:
6
Jenis kelamin:
7
Nama Sekolah:
8
Kelas:
9
Alamat rumah:
10
Alamat sekolah
:
11
12
Tanggal:
13
Nama Asesor:
14
Tanda tangan:
15
16
IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD
17
PETUNJUK
18
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
19
20
KATEGORINOPERTANYAANBOBOTTEKNIKYA=1, TIDAK=0Skor
21
ADHD1Tangan dan kaki sering tidak bisa diam10100
22
2Sering meninggalkan tempat duduk17100
23
3Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi yang tidak sesuai17100
24
4Sering kesulitan bermain dengan tenang17100
25
5Sering dalam keadaan "siap bergerak"17100
26
6Sering bicara berlebihan17500
27
7Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai ditanyakan17500
28
8Sering sulit menunggu antrian17500
29
9Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang lain17500
30
10Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)17500
31
11Sering sulit mempertahankan perhatian17500
32
12Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsung17500
33
13Sering gagal menyelesaikan pekerjaan17500
34
14Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan17500
35
15Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan ketekunan17500
36
16Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk melakukan tugas17500
37
17Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar17500
38
18Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari17500
39
Skor gejala 0
40
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif (GPPH)/ADHD di bawah ini:
41
42
43
44
KESIMPULAN DidugaTidak teridentifikasi
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100