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防災出前講座依頼書
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令和年月日
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依頼団体名
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申込者住所
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電話番号（）－
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氏名
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開催日時令和年月日（）時分～時分
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開催場所所在地
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名称
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参加予定人数人
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希望講座希望する講座に☑をしてください。（１つ）
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（下記講座メニュー以外はお受けできません。また各メニューの講座内容の変更も致しかねます。）
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①地震編　［1時間程度］
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②水害編　［1時間程度］
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③地震・水害編　［1時間30分程度］
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④マンション防災対策（自助）　［1時間30分程度］
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⑤避難所運営について　［1時間程度］
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⑥ＨＵＧの実施要領説明　［1時間程度］⑥・⑦は町会・自治会が対象になります
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⑦ＤＩＧの実施要領説明　［1時間程度］
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準備可能設備「あり」または「なし」に○印をつけてください。
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・プロジェクター（ＨＤＭＩ接続可能なもの）⇒［　あり　 ・　 なし　 ］
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・スクリーン⇒［　あり　 ・　 なし　 ］
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　当日、スライドを使って説明しますので、会場内にスペースを確保してください。
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該当するものに○印をつけてください。
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講師がパソコンを使用しますので、机の準備をお願いいたします。
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・講師用の机及びイス⇒［　　机のみ準備可能　・　机及びイス準備可能　　］
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駐車場該当するものに○印をつけてください。
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当日、車でお伺いしますので１台分の駐車場の確保をお願いいたします。
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・駐車場の場所　　　⇒［　　開催場所敷地内　　　・　　　開催場所敷地外　　　］
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注１）この講座は、市民の皆さまの防災意識を深めていただくためのものです。質疑や意見交換はできますが、行政に対する苦情や要望を受ける場ではありませんのでご理解ください。当日参加の方にも周知をお願いいたします。
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注２）ご要望に関しては別途危機管理課へお問い合わせください。
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注３）災害時など、出前講座が実施できない場合がございます。
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注４）営利活動や政治活動など、開催目的によってはお断りすることがございます。
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連絡先危機管理部 危機管理課
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　　　　電話０４８－２４２－６３５７
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ＦＡＸ０４８－２５７－３５３５
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