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민감정보 수집 · 이용 동의서
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(병원명)
은(는) 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 회원의
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개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.
(병원명)
은(는) 개인정보보호법 제 23조
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제 1호에 근거하여, 다음과 같이 민감정보를 수집 · 이용하는데 동의를 받고자 합니다.
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항목수집목적보유기간
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※위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
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그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.
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위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
(예 / 아니오)
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20년월일
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본인성명(서명 또는 인)
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※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우
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위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
(예 / 아니오)
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20년월일
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본인성명(서명 또는 인)
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법정대리인성명(서명 또는 인)
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(병원명)병원장 귀중
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