ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
3
4
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE INSTALACIONES DE GAS NATURAL EN RESIDENCIAS, COMERCIOS E INDUSTRIAS, PARA ACCEDER A LA CERTIFICACION IG-3
5
Código
6
7
I
DATOS PERSONALES
8
9
1
Apellidos y nombres
10
11
Apellido PaternoApellido MaternoNombres
12
13
14
Correo electrónicoTeléfono fijo y Celular
15
16
17
2Documento de Identidad( )DNI Nº( )
Carnet de Extranjeria Nº
18
19
3
Nacionalidad
( )
Peruano
( )
Extranjero
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21
4Dirección
22
23
Direccón
24
25
26
DistritoProvincia
27
28
29
5
Estudios realizados
30
31
InstituciónEspecialidadGrado obtenido
32
33
34
35
II
DATOS DE FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO
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37
6
Apellidos y nombres
38
39
Apellido PaternoApellido MaternoNombres
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41
42
Correo electrónicoTeléfono fijo y Celular
43
44
45
Parentesco
46
47
48
III
DATOS DE LA ORGANIZACIÓN EN LA QUE TRABAJA
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50
7
Razón Social:
51
52
IV
DATOS DE SU CARGO
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8Cargo:
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56
9Area:
Telefono:
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59
V
MEDIO PUBLICITARIO POR EL CUAL SE ENTERÓ DEL CURSO
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Página web
Facebook
Afiche
Recomendación
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63
E - mail
Ex Alumno
Aviso en el periódico
Otro _____________________________
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VI
FORMA DE PAGO
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Al contado
En partes
Corporativo de 3 a más
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 FacturaNº DE RUC (11 digitos)
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Los precios no incluyen el IGV, dado que las universidades están exoneradas de este impuesto.
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Razon Social
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Dirección
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 Boleta de Venta
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VII
DOCUMENTOS ADJUNTOS
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Copia DNIRecibo de inscripción Titulo / CertificadoCompromiso de pago Solicitud de inscripciónOtros ___________________
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VIII
¿POR QUÉ DECIDIO LLEVAR LA CAPACITACIÓN?
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IX
¿QUÉ OTRO CURSO DESEARIA LLEVAR?
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Fecha
Firma
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99
100