ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ
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〇で囲み下さい→新規・変更申込日　　　　　月　　　　　日送信枚数　　　　枚
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申込書送付先
ＦＡＸ番号：		092-432-3600申込書送付先
メールアドレス		shota.kambara@mwt.co.jp
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第11回
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（一社）全難聴九州ブロック難聴者福祉大会inFUKUOKA
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大会参加・宿泊・懇親会　FAX・メール専用申込書　
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所属名県名
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送り先宛名電話番号
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書類送付住所〒　　　　ＦＡＸ番号
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緊急連絡先
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NOふりがな性別大会参加
4,000円		宿泊先　第1希望宿泊先　第2希望懇親会
6,000円		費用合計備考
（注　宿泊先　萃香園ホテル希望された方
同室希望者あればご記入下さい）
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参加者名10/12（土）10/12（土）10/12（土）10/12（土）
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例ふくおか　はなこ女〇申込NO.３/萃香園ホテル申込NO.1/久留米ホテルエスプリ×１７,５００円福岡太郎
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福岡　花子1３,５００円１１,５００円
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1申込NO.　/申込NO.　/　　　　　円
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　　　　　円　　　　　　円
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2申込NO.　/申込NO.　/　　　　　円
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　　　　　円　　　　　　円
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3申込NO.　/申込NO.　/　　　　　円
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　　　　　円　　　　　　円
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4申込NO.　/申込NO.　/　　　　　円
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　　　　　円　　　　　　円
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5申込NO.　/申込NO.　/　　　　　円
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　　　　　円　　　　　　円
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総合計
金額		　　　　　　　　　　　　　　円
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※大会参加のみの方も必ずご記入ください。
宿泊先申込NO.一覧

申込NO.1　久留米ホテルエスプリ
申込NO.2　ザ・セレクトン久留米
申込NO.3　萃香園ホテル
申込NO.4　 ホテルAZ福岡久留米店
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※大会参加・懇親会に〇×表記お願いします
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※欄が不足の場合は、この用紙をコピーしてご使用ください。
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※追加・変更・取消の場合は、このお申込書に訂正記入の上、ＦＡＸまたはメールにてご連絡ください。
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＊宿泊先は定員に限りがあるため希望に添えない場合もございます。第２希望まで必ずご記入お願い致します。
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★申込後の取消・変更などで弊社から返金が生じた場合の返金先をご記入ください（大会参加費につきまして、入金後並びに8月31日以降の取消しにつきしては返金ございません。）
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銀行名・支店名種類普通・当座口座番号
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口座名義
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★申込・取消
・変更・連絡先
名鉄観光サービス㈱福岡支店（担当：神原）
お申込締切日
８月３０日（金）
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〒812－0011福岡県福岡市博多区博多駅前1-2-5　紙与博多ビル内
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ＴＥＬ（０９２）４５１－８８１１　　ＦＡＸ（０９２）４３２－３６００
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営業時間：平日９時３０分～１７時００分（土・日・祝日は休業）
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