ABCEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBM
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[様式１]
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国　民　ス　ポ　ー　ツ　大　会 　「　ふ　る　さ　と　選　手　制　度　」　活　用　申　請　届
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(公財)福島県スポーツ協会　会長　　　　　　　　　　　　 　　　　様
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　　　　　　　　　　　　　　　　連盟・協会　会長　　　　　　　　　　　　　　　　　 様
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届け出日：令和　　　　年　　　　月　　　　日
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ふりがな
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当該競技者名
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印
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[性別] １．男 ２．女 ＊いずれかに○印を付けること。
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[生年月日]西暦 　　　　 　 年　　　　　月　　　　日
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　　　　　　　標記大会について、国民スポーツ大会「ふるさと選手制度」により下記のとおり、活用申請します。
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　　　　　 なお、「ふるさと選手制度」の活用にあたっては、下記留意事項を遵守します。
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１．参加競技名（種別及び種目を含む）
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　　　　　　　　競技
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種別種目
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＊成年男子または成年女子
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２．「ふるさと選手制度」活用に関する確認事項
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利用状況（今回の活用を含む）前回出場大会の所属都道府県名（都道府県予選会含む）
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１.　１回目活用の（　　　　）年目 　　　　　　　　大会　　　　　　　　　　　　　　　　都・道・府・県　　
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２.　２回目活用の（　　　　）年目
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＊利用状況については、１.又は２.のいずれかに○印の上、連続年数を記載すること。
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＊前回出場大会（予選会も含む）は、第〇回大会または特別大会と記載すること。
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＊前回大会（予選会も含む）に出場の所属都道府県名を記載すること。
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　　　　卒業した学校名
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ふりがな卒業年月日
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年　　　月　卒業
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＊○○高等学校又は○○中学校・○○小学校など学校名を明確に記載すること。
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　　　　卒業した学校の所在地
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ふりがな
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〒－
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福島県
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３．現住所
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ふりがな電話番号
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〒－
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メールアドレス
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大学・勤務先等
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「ふるさと選手制度」活用に係る留意事項
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１.　「ふるさと」とは、卒業小学校、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
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※ＪＯＣエリートアカデミーに関わる選手（少年種別も含む）については、特例措置として取り扱う。
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２.　「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
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　なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
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３.　ふるさと選手制度の活用については、原則として、１回につき２年以上連続とし、利用できる回数は２回までとする。
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４.　「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第３項（１）－１）－③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。
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５.　「ふるさと選手制度」の登録は、毎年行うものとする。
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