Autism.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G
1	IDENTITAS ANAK
2
3	Nama	:
4	Tempat,tgl lahir	:
5	Jenis kelamin	:
6	Nama Sekolah	:
7	Kelas	:
8	Alamat rumah	:
9	Alamat sekolah	:
10
11	Tanggal	:
12	Nama Asesor	:
13	Tanda tangan	:
14
15	IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM)
16	PETUNJUK
17	Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
18
19	KATEGORI	NO	PERTANYAAN	BOBOT	TEKNIK	YA=1, TIDAK=0	Skor
20	AUTIS	1	Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup, gerak-gerik kurang tertuju	20	3	0	0
21		2	Tak dapat bermain dengan teman sebaya	10	3	0	0
22		3	Tak ada empati	10	3	0	0
23		4	Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional yang timbal balik.	20	3	0	0
24		5	Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi secara nonverbal.	10	3	0	0
25		6	Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang.	20	3	0	0
26		7	Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan kuarng dapat meniru.	10	3	0	0
27		8	Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang sangat khas dan berlebihan.	10	3	0	0
28		9	Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau rutinityas yang tak ada gunanya.	20	3	0	0
29		10	Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang.	20	3	0	0
30		11	Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.	10	3	0	0
31		12	Tidak suka dipeluk	20	4	0	0
32		13	Suka berjalan dengan “jinjit"	10	4	0	0
33			Skor gejala				0
34	Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku (autism) di bawah ini:
35
36
37
38	KESIMPULAN			Diduga	Tidak teridentifikasi
39	KESIMPULAN			Diduga	Tidak teridentifikasi
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100