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1 | IDENTITAS ANAK | |||||||||||||||||||||||||
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3 | Nama | : | ||||||||||||||||||||||||
4 | Tempat,tgl lahir | : | ||||||||||||||||||||||||
5 | Jenis kelamin | : | ||||||||||||||||||||||||
6 | Nama Sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||
7 | Kelas | : | ||||||||||||||||||||||||
8 | Alamat rumah | : | ||||||||||||||||||||||||
9 | Alamat sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | Tanggal | : | ||||||||||||||||||||||||
12 | Nama Asesor | : | ||||||||||||||||||||||||
13 | Tanda tangan | : | ||||||||||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||||||||
15 | IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS | |||||||||||||||||||||||||
16 | PETUNJUK | |||||||||||||||||||||||||
17 | Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh | |||||||||||||||||||||||||
18 | ||||||||||||||||||||||||||
19 | Kategori | NO | PERTANYAAN | BOBOT | TEKNIK | YA=1, TIDAK=0 | Skor | |||||||||||||||||||
20 | Tunalaras | 1 | Sering berbuat asusila | 50 | 4 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||
21 | 2 | Sering berkelahi | 40 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
22 | 3 | Sering membolos | 20 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
23 | 4 | Sering bicara cabul | 20 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
24 | 5 | Sering mencuri | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
25 | 6 | Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya | 50 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
26 | 7 | Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah | 20 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
27 | 8 | Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu | 30 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
28 | 9 | Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum | 50 | 4 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||
29 | Skor gejala | 0 | ||||||||||||||||||||||||
30 | Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini: | |||||||||||||||||||||||||
31 | ||||||||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||||||||
33 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | KESIMPULAN | Diduga | Tidak teridentifikasi | |||||||||||||||||||||||
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100 | ||||||||||||||||||||||||||