ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
IDENTITAS ANAK
2
3
Nama:
4
Tempat,tgl lahir
:
5
Jenis kelamin:
6
Nama Sekolah:
7
Kelas:
8
Alamat rumah:
9
Alamat sekolah
:
10
11
Tanggal:
12
Nama Asesor:
13
Tanda tangan:
14
15
IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS
16
PETUNJUK
17
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
18
19
KategoriNOPERTANYAANBOBOTTEKNIKYA=1, TIDAK=0Skor
20
Tunalaras1Sering berbuat asusila50400
21
2Sering berkelahi40400
22
3Sering membolos20400
23
4Sering bicara cabul20400
24
5Sering mencuri30400
25
6Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya50400
26
7Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah20400
27
8Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu30400
28
9Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum50400
29
Skor gejala 0
30
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
31
32
33
34
KESIMPULAN DidugaTidak teridentifikasi
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100