ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
学校同行者体調記録表　　　令和　　年　　月　　日
2
3
東彼杯中学校バレーボール親睦練習会
4
5
学校名（）中学校引率者氏名（）
6
7
①　平熱を超える発熱（概ね37.5℃以上）　②　咳・喉の痛みなど、かぜの症状
8
③　だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）　④　味覚や嗅覚の異常
9
No氏　名区分本日の体温（℃）体調記録表（２週間の間）において、異常があった項目に✓をすること。✓した項目については、医師の診断を受け問題がなければ、備考欄に「受診済み」と記入すること。
10
①②③④備　考
11
引率者
12
引率者
13
コーチ
14
コーチ
15
1生徒
16
2生徒
17
3生徒
18
4生徒
19
5生徒
20
6生徒
21
7生徒
22
8生徒
23
9生徒
24
10生徒
25
11生徒
26
12生徒
27
13生徒
28
14生徒
29
15生徒
30
16生徒
31
17生徒
32
18生徒
33
19生徒
34
20生徒
35
※　枠が不足する場合は、用紙を追加してください。
36
※　区分は、あてはまるものを選択。手書きの場合、引率は、校長・教員・部活動指導員、
37
　　コーチは、教職員・部活動指導員・外部指導者のいずれかを記入する。
38
※　外部指導者（コーチ）は、学校長が認めた者とする。
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100