ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
單位名稱：場所名稱：場所位置：填表日期： 年　 月 　 日填表人：工作場所負責人：
2
1.作業活動2.危害辨識3.現有防護措施4.風險評估5.控制措施
(R3－中度風險以上需填寫)		6.殘餘風險7.風險、機會評估8.是否規劃措施
3
編號作業名稱作業週期作業環境機械/設備/器具化學物質/能量操作人員資格
(選單)		危害類型
(選單)		危害描述嚴重度
(選單)		可能性
(選單)		風險
(自動)		嚴重度
(選單)		可能性
(選單)		風險
(自動)		是/否目標規劃
4
5
6
7
8
9
--
10
--
11
--
12
--
13
--
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100