ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAK
1
2
BORANG PPM(PR2)
3
PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA GAMBAR BERUNIFORM LENGKAP BERUKURAN PASSPORT
4
5
BORANG PERMOHONAN
6
LENCANA PENGAKAP RAJA DAN SIJIL PENGAKAP RAJA
7
8
9
10
BAHAGIAN A
11
12
1.NAMA PENUH
13
PEMOHON :
14
(HURUF BESAR)
15
2.NO. KAD PENGENALAN :3. TARIKH LAHIR :--
16
17
4.
JANTINA : LELAKI/PEREMPUAN
5.BANGSA :
18
19
6.
AGAMA :
7.NO. KAD KEAHLIAN :
20
21
8.
ALAMAT TETAP
22
(RUMAH) :
23
24
POSKOD :BANDAR :NEGERI :
25
26
9.
NO. TELEFON:
-
(BIMBIT)
-
(RUMAH)
27
28
10.
EMAIL :
29
30
31
BAHAGIAN B
32
33
KELUARGA TERDEKAT UNTUK DIHUBUNGI :
34
35
1.
NAMA PENUH :
36
37
2.
HUBUNGAN :
3.NO. TELEFON:-
(BIMBIT)
38
39
40
BAHAGIAN C
41
1.
NAMA SEKOLAH :
42
43
2.
NO. KUMPULAN :
3.
DAERAH :
4.
NEGERI :
44
45
46
BAHAGIAN D
47
48
UMUR WAKTU TAMAT UJIAN YANG TERAKHIR :
TAHUN
BULAN
HARI
49
50
UJIANNO. SIJILTARIKH LULUS
51
52
1. UJIAN LENCANA USAHA
--
53
2. UJIAN LENCANA MAJU
--
54
3. UJIAN LENCANA JAYA
--
55
4. UJIAN LENCANA JAYADIRI
--
56
5. UJIAN LENCANA KEMAHIRAN/JURUMUDI/AIRMANSHIP
--
57
6. UJIAN LENCANA KEGIATAN/PENGAIL/METEOROLOGI
--
58
7. UJIAN LENCANA EKSPEDISI
--
59
8. UJIAN LENCANA PERKHIDMATAN
--
60
9. UJIAN SIKAP PENGAKAP RAJA
--
61
62
Dipohon oleh,
Dicadang oleh,
Disokong dan disahkan oleh,
63
64
65
Calon Pengakap RajaTandatangan Pemimpin Pengakap RemajaTandatangan Pesuruhjaya Pengakap Daerah
66
()()()
67
68
69
70
71
72
73
74
75
BAHAGIAN E - UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT PPM NEGERI ________________
76
77
Perkhemahan Ujian Penarafan Pengakap Raja Negeri _________ telah diadakan pada ______ hingga _________________ di _______________________________________________________ dengan nombor kebenaran menjalankan Penarafan Pengakap Raja PPM-PPR_21/3( )/_______. bagi menguji darjah yang diperolehi berdasarkan kemahuannya berkhidmat kepada Pergerakan Pengakap dan masyarakat. Dengan ini, saya bagi pihak Lembaga Penarafan Pengakap Raja Negeri _______________ memperakui bahawa ______________________________________________________________________________________ adalah layak dianugerahkan Sijil Pengakap Raja dan Lencana Pengakap Raja. Saya juga memperakui yang saya telah menyemak sijil-sijil Lencana yang diperolehi tersebut.
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Tandatangan dan Cop Jawatan Ketua Penaraf
87
()
88
89
90
91
ADALAH DIAKUI DAN DISAHKAN OLEH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI _____________ ATAS NASIHAT LEMBAGA PENARAFAN PENGAKAP RAJA NEGERI ________________
92
93
94
95
96
Tandatangan dan Cop Jawatan
97
Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri
98
()
99
100