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2 | www.sahayam.in | |||||||||||||||||||||||||
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4 | DECLARATION | |||||||||||||||||||||||||
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6 | An advance payment of provident fund balance (in my General Provident Fund Account No. .................................................... having been agreed to be authorized in my favour, I ........................................................................................................................................................ (Name & Designation) hereby declare that I clearly understand that the payment is strictly provisional and is subject to revision after the exact amount of balance of my G. P. F. Account has been decided upon and I undertake that if, upon such revision, any payment of the General Provident Fund balance made to me has been in excess or the amount eventually decided upon, I shall repay all such excess payments by deduction from the D. C. R. G and / or my Family Pension. The particulars of my P. P. Order are given below. | |||||||||||||||||||||||||
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8 | P. P. O. No. | : | ||||||||||||||||||||||||
9 | Date of Issue | : | ||||||||||||||||||||||||
10 | Treasury | : | ||||||||||||||||||||||||
11 | Amount of Pension | : | ||||||||||||||||||||||||
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14 | Place: | |||||||||||||||||||||||||
15 | Date : | Signature | ||||||||||||||||||||||||
16 | Name and Designation | |||||||||||||||||||||||||
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20 | Address and Occupation of the Witnesses: | |||||||||||||||||||||||||
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24 | Signature : | |||||||||||||||||||||||||
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28 | Signature : | |||||||||||||||||||||||||
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31 | (Note : - the witnesses should be Govt. Employees in Service) | |||||||||||||||||||||||||
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