Hambatan Intelektual.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G
1	IDENTITAS ANAK
2
3	Nama	:
4	Tempat,tgl lahir	:
5	Jenis kelamin	:
6	Nama Sekolah	:
7	Kelas	:
8	Alamat rumah	:
9	Alamat sekolah	:
10
11	Tanggal	:
12	Nama Asesor	:
13	Tanda tangan	:
14
15
16	IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA
17	PETUNJUK
18	Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
19	KATEGORI	NO	PERTANYAAN	BOBOT	TEKNIK	YA=1,TIDAK=0	Skor
20	IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA	1	Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal	20	4	0	0
21		2	Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik	20	4	0	0
22		3	Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)	20	4	0	0
23		4	Daya abstraksi sangat kurang	20	4	0	0
24		5	Perbendaharaan kata sangat terbatas	20	4	1	20
25		6	Perilakunya kurang luwes/fleksibel	20	4	0	0
26		7	Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak normal sebaya	20	4	0	0
27		8	Jari kaki dan tangan pendek tebal	5	1	0	0
28		9	Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)	5	1	0	0
29		10	Mulut membuka	15	1	0	0
30		11	Mulut berair liur	15	1	0	0
31		12	Suara datar	15	1	0	0
32		13	Bibir tebal	5	1	0	0
33		14	Mata sipit	5	1	0	0
34		15	Kepala bagian belakang pipih	10	1	0	0
35		16	Rambut tegak kaku kasar	15	1	0	0
36			Skor gejala				20
37	Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:
38
39
40
41	KESIMPULAN			Diduga	Tidak teridentifikasi
42	KESIMPULAN
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100