ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBS
1
dd
2
NAMA SATUAN PENDIDIKAN
:
3
KELAS
:
4
KAB/KOTA
:
5
PROVINSI:
6
TAHUN AJARAN:
:
7
8
NoNamaJenis KelaminJenjangKelasNISNNIKTempat Lahir Tgl LahirUsia (Ulang tahun terakhir)AlamatNo. HPDisabilitasHasil Pemeriksaan FisikKesimpulanIMUNISASIIMUNISASI MRIMUNISASI DT
9
Resiko Gula Darah AnakResiko MalariaGejala Cemas RemajaKesehatan Reproduksi PutriKelayakan Tes KebugaranPerilaku Merokok Resiko HepatitisResiko TBPenyakit Kusta Anak SekolahPenyakit SkabiesRiwayat Imunisasi Rutin LengkapGiziTekanan DarahTelingaMataGigiKebugaran (Kelas 4-6)
10
BB (kg)TB (cm)Indeks Massa Tubuh (kg/m2)IMT/U (SD)Status GizimmHgKlasifikasiTajam PendengaranSerumenInfeksi (cairan)Mata LuarTajam PenglihatanPenggunaan KacamataWaktuKlasifikasi
11
PLYaTidakYa (1/2/3/4/5)Ya (1/2/3/4)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3/4)Ya (1/2)Ya (1/2/3/4)Ya (1/2/3/4)YaTidakYaTidakGizi Buruk
< -3SD
Gizi Kurang
-3SD sampai < -2SD
Gizi Baik
-2SD sampai +1SD
Gizi Lebih
> +1SD sampai +2SD
Obesitas
> +2SD
Normal: Sistolik dan diastolik < persentil 90Prahipertensi: Sistolik dan diastolik ≥ persentil 90 tetapi <persentil 95, atau 120/80 mmHg tetapi < persentil 95Hipertensi tingkat 1: Sistolik dan diastolik diantara persentil 95 dan persentil 95 +12 mmHg
atau 130/80 mmHg -138/89 mmHg
Hipertensi tingkat 2: Sistolik atau Diastolik ≥ persentil
95 + 12 mmHg atau ≥140/90 mmHg
Dapat mengulang kata lebih dari 80% (minimal 4 dari 5)Tidak dapat mengulang kata lebih dari 80% (kurang dari 4 dari 5)YaTidakYaTidakMata sehatMata tidak sehat/julingNormal: Visus 6/6 - 6/12Gangguan Penglihatan (visus <6/12)YaTidakNormalKaries 1/2/3/4/5Baik sekali/ BaikCukupKurang/Kurang sekaliRujukTidak RujukImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. BatchImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. BatchImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. Batch
12
1Hafizhah AskadinaPSD1
3276097008180002
Jakarta30 Agustus 2018Jln. Banjar No. 648 Blok M Cinere
13
2Dean Dwitama SaputraLSD1
3174062411180001
Jakarta11/24/2018Komp. DDN2 Blok G-6
14
3
Prince Valent Al Qarni Prayogo
LSD1
3325151408180001
Batang14 Agustus 2018Karang Tengah
15
4Adiba Raina AlmahiraPSD1
3276047110190001
Depok31 Oktober 2019Jl. Benda 2 Cipayung Depok
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100