ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
KEGIATAN JENIS KEGIATAN HARI/TANGGALPELAKSANAAN KETERANGAN REKOMENDASI
2
YATIDAK NA
3
Cek kepatuhan petugas dalam melaksanakan kepatuhan bundle HAIs pada tindakan invasif Bundle ILI 0
4
Bundle IADP0
5
Bundle ISK0
6
Bundle VAP0
7
Bundle IDO0
8
Memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-masing (bila dilaksanakan tuliskan siapa yang di berikan motivasi) Kebersihan Tangan (meliputi pelaksanaan five moment dan cek pemakaian perhiasan) 2setiap nakes selalu melakukan cuci tangan baik sebelum atau sesudah, dan sudah tidak ada yang memakai perhiasan
9
APD (pemasangan dan pelepasan)2sudah sesuai
10
Dekontaminasi peralatan perawatan pasien (cek tatalaksana precleaning, cleaning, sterilisasi sesuai alur)2sudah sesuai
11
Pengendalian Lingkungan (meliputi pembersihan ruangan dan vektor)2tiap hari
12
Pelaksanaan General Cleaning sesuai risk area (bongkar ruangan tuliskan tanggal pelaksanaan ) 1belum terlaksana
13
Pengelolaan Limbah (meliputi pemisahan sampah, pemberian warna kantong sesuai sampah dan pencucian tempat sampah)2
14
Penatalaksanaan Linen (meliputi pemisahan sampah infeksius dan non infeksius)2
15
Perlindungan Kesehatan Petugas (NSI) 2
16
Penempatan Pasien (penempatan pasien menular yang sesuai)2
17
Etika Batuk dan Bersin 2
18
Praktek Menyuntik yang Aman 2
19
Praktek Lumbal pungsi yang Aman 0
20
Memberitahukan kepada IPCN bila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien dan melaporkan melalui E-Form ILI
21
IADP
22
ISK
23
VAP
24
IDO
25
Edukasi Memberikan edukasi ke pasien atau pengunjung (tuliskan tema edukasi yang diberikan di lembar keterangan)
26
TOTAL NILAI 2010
27
SKORING 95%
28
29
NILAI :
30
YA : 2
31
TIDAK : 1
32
NA : 0
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100