ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
 GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM NHÀ TƯ NHÂN
4
Công ty Bảo Việt: ____________________
Hợp đồng số: _________________
5
Thông tin về Người yêu cầu bảo hiểm
6
Họ và tên
Số CMND/ Hộ chiếu
7
Địa chỉ liên lạc
8
Địa chỉ thường trú
9
Số ĐTDĐ
Số ĐT cố định
10
Quyền sở hữu
 ¨ Chủ sở hữu
¨ Chủ sở hữu nhà cho thuê
¨ Người thuê nhà
11
12
Thông tin về Ngôi nhà
13
Thời hạn bảo hiểm
1 năm: TừTới
14
2 năm: TừTới
15
Địa điểm được bảo hiểm
16
Tổng diện tích sử dụng
m2
17
Loại hình ngôi nhà
 Chung cư Nhà liền kề
18
19
Phạm vi bảo hiểm
20
Vui lòng chọn phần mục bảo hiểm muốn tham gia và nêu rõ số tiền bảo hiểm cho mỗi phần mục
21
Đối tượng bảo hiểm (1)Giới hạn bồi thường (VNĐ)Phí bảo hiểm
22
 Phần I: Ngôi nhà
23
 Phần II: Tài sản bên trong(2)
24
(1) Chỉ chọn Phần II- Tài sản bên trong khi khách hàng đã chọn tham gia bảo hiểm Phần I- Ngôi nhà
25
(2) Giới hạn bồi thường mỗi đồ vật đối với Tài sản bên trong là 50.000.000 VNĐ/đồ vật
26
27
Điều kiện bảo hiểm
28
Theo Quy tắc bảo hiểm Nhà tư nhân của Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt đính kèm.
29
Cam kết của Người được bảo hiểm
30
Tôi/chúng tôi xác nhận rằng các thông tin nêu trên là đầy đủ và xác thực theo sự hiểu biết cao nhất của tôi/chúng tôi và đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm nhà tư nhân này là cơ sở của hợp đồng bảo hiểm và chấp nhận các điều kiện bảo hiểm quy định tại hợp đồng bảo hiểm
31
Chữ ký Người yêu cầu bảo hiểm:
32
33
34
Họ và tên:
Ngày:
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100