| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | AB | AC | AD | AE | AF | AG | AH | AI | AJ | AK | AL | AM | AN | AO | AP | AQ | AR | AS | AT | AU | AV | AW | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Survei Cepat Komunitas Imunisasi Rutin | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Nama Supervisor | Mego Windyningtyas, S.KM., M.Kes | Unit Organisasi | : | NA = a. untuk anak yang belum mencukupi usianya mendapatkan imunisasi tsb, atau b. untuk anak yang bukan usia sasaran introduksi vaksin baru | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Nama Pewawancara | Ni Luh Sri Lilik Mahayani,A.Md.Keb. | Kode Puskesmas: ABIANSEMAL II | Desa/Kel. | JAGAPATI | : | RT | : | RW | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Rumah | Nama Orang Tua | Nama Sasaran | Tanggal Lahir (DD/MM/YYYY) | Usia Sasaran | Jenis Kelamin | Apakah bapak/ibu masih menyimpan buku KIA? | Jika tidak, apakah alasannya? | Apakah bapak/ibu memiliki aplikasi Satu Sehat? | Jika tidak, apakah alasannya? | Apakah anak sudah menerima imunisasi berikut? | (a) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi. (Alasan Internal Orang Tua/Pengasuh) | (b) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi. (Alasan terkait pelayanan imunisasi) | (c) Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dimana lokasi anak menerima imunisasi. | (d)Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dari mana mengetahui informasi lokasi dan jadwal imunisasi? Jawaban boleh lebih dari 1. | (e) Sebutkan alasan, kenapa WUS melewatkan atau tidak mendpaatkan imunisasi tetanus | Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah ayah terlibat dalam mengambil keputusan dan/atau mengantar anak ke pos imunisasi? | Apakah di rumah Bapak/Ibu terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas? Jika ada, apakah mendapatkan imunisasi? | Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang lumpuh/kelemahan otot sejak satu tahun lalu ? Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa. | Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang ruam atau bercak merah (campak/serampa/kerumut/gabag) Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa. | Pilihan jawaban untuk pertanyaan alasan tidak diimunisasi, lokasi dan sumber informasi pelaksanaan imunisasi | Tanyakan kepada petugas kesehatan setempat Apakah semua data sasaran sudah di input ke ASIK? | KETERANGAN | ||||||||||||||||||||||||||
6 | HB0 | BCG | OPV1 | Penta1 | OPV 2 | PCV 1 | RV1 | Penta2 | OPV 3 | PCV 2 | RV2 | Penta3 | OPV 4 | IPV 1 | RV3 | MR1 | IPV 2 | PCV 3 | MR2 | Penta4 | MR kls 1 | DT kls 1 | Td kls 2 | Td kls 5 | HPV kls 5 | HPV kls 6 | Status T WUS | ||||||||||||||||||||||
7 | 1 (R1) | I Gusti Made Agung Mahayana | I Gusti Ayu Agung Arunya Kinandari | 03/06/2025 | 1) 2-11 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Fasyankes Swasta (RS/Klinik/Praktik Bidan Mandiri) - DSA dr. Windi | Petugas Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | (a) : Alasan dari internal orang tua/pengasuh 1) Merasa tidak membutuhkan imunisasi, 2) Tidak mengetahui dimana dan kapan harus imunisasi, 3) Tidak ada waktu untuk mengantarkan anak, 4) Orang tua/pengasuh bekerja, 5) Tidak mengetahui ada dosis yang belum lengkap, 6) Anak tidak tinggal serumah, 7) Anak sakit-pengasuh memilih tidak diimunisasi, 8) Pengasuh memilih tidak disuntik ganda, 9) Anggota keluarga menolak/tidak mengizinkan anak diimunisasi, 10) Takut KIPI terjadi yang bersumber dari informasi hoax (b) : Alasan terkait pelayanan imunisasi 11) Usia anak belum mencukupi, 12) Petugas menyarankan anak ditunda imunisasi akibat anak sakit ringan, demam, nyeri, pembengkakan,sakit parah, opname, 13) Petugas menyarakan hanya diberikan 1 suntikan per 1 kali kunjungan , 14) Pelayanan imunisasi ditunda akibat pemberitaan KIPI di media, 15) Tidak ada pelayanan imunisasi di sekitar lingkungan kerja, 16) Tidak nyaman untuk mengantri, 17) Vaksinator yang tidak ramah, 18) Tidak ada pelaksanaan imunisasi, 19) Vaksin tidak tersedia, 20) Tenaga kesehatan ditunda imunisasi, seperti contoh (tidak membawa buku KIA, KK) (c) Lokasi pelayanan imunisasi 1) Posyandu, 2) Sekolah, 3) Tempat Ibadah (Masjid/Gereja), 4) Rumah, 5) Tempat umum (pasar, terminal, jalan, dll), 6) Puskesmas, 7) Fasyankes Swasta (RS, Klinik, Praktik Bidan Mandiri, 8) Lainnya (d) Sumber informasi pelaksanaan imunisasi: 1)Televisi, 2) Radio, 3)Koran, 4)Poster/Spanduk/Selebaran, 5)Speaker/Pengeras suara, 6)Pengumuman dari tempat ibadah, 7)Petugas kesehatan, 8)Kader / Relawan, 9) Keluarga, 10)Tetangga, 11)SMS, 12)WhatsApp (WA), Facebook, Tiktok, IG dan sosmed lainnya, 13)Tokoh Agama, 14)Tokoh Adat, 15)Perangkat Pemerintahan Daerah, 16) Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat (e) : Alasan dari WUS tidak imunisasi tetanus 1) Tidak mengunjungi fasyankes saat hamil, 2) Tidak dilakukan penapisan saat ANC, 3) Tidak mendapatkan informasi untuk imunisasi tetanus saat catin, 4) Merasa tidak membutuhkan imunisasi, 5) Tidak mengetahui dimana dan kapan harus imunisasi, 6) Tidak mengetahui ada dosis yang belum lengkap, 7) Takut terjadi, KIPI 8) Takut imunisasi karena informasi hoax (contoh : membuat janin cacat, keguguran, mandul), 9) Tidak ada pelayanan imunisasi di sekitar lingkungan kerja, 10) Tidak nyaman untuk mengantri, 11) Vaksinator yang tidak ramah, 12) Tidak ada pelaksanaan imunisasi, 13) Vaksin tidak tersedia | Imunisasi ke dokter spesialis | ||||||
8 | I Gusti Agung Prami Dewi | 03/07/1999 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 7) T5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | 2 (R2) | I Gusti Putu Sudarsana | I Gusti Putu Ary Anggara | 22/08/2023 | 3) 25-59 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Puskesmas | Petugas Kesehatan/Bidan Desa | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | |||||||
10 | Ni Komang Dwi Lestari | 15/12/1994 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 6) T4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | 3 (R2) | I Gusti Made Suryana | I Gusti Putu Surya Darma Wijaya | 11/01/2025 | 2) 12-24 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 4) Tidak install karena merasa tidak perlu | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||||||
12 | Desak Putu Atik Darmayanti | 27/01/2001 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 7) T5 | Pustu Jagapati | Petugas Kesehatan/Bidan Desa | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | 4 (R3) | Kadek Yoga Mahadiarta | Ni Putu ayundia Putri Malini | 22/06/2025 | 1) 2-11 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | 7) Fasyankes Swasta (RS/Klinik/Praktik Bidan Mandiri) | Tenaga Kesehatan (dr.Windi) | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||||
14 | Ni Kadek Nofyandini | 27/11/1999 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | 5 (R4) | Agus Wandayuda | Ni Putu Ginda Yuandari | 05/08/2020 | 4) 5- <7 thn | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | 7) Fasyankes Swasta (RS/Klinik/Praktik Bidan Mandiri) - Puri Bunda | Tenaga Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||||
16 | Wayan Gita Pradnyandari | 16/02/1995 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | 6 (R4) | I Made Nata Yuda | Ni Putu Diana Natasya | 21/09/2025 | 1) 2-11 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | 7) Fasyankes Swasta (RS/Klinik/Praktik Bidan Mandiri) - Puri Bunda | Tenaga Kesehatan | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||||
18 | Diah Ayu Suryani Dewi | 10/01/1999 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | 7 (R5) | I Made Adi Setyawan | Made Gianetta Adhisti Dahayu | 26/01/2025 | 2) 12-24 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | di Induk-Sedang dan pustu jagapati | Tenaga Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||||
20 | Nyoman Adilia Krisdhina | 19/12/1997 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | 8 (R5) | I Nyoman Sudana | Putu Ghea Adhisti Diandra | 31/08/2023 | 3) 25-59 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Pustu Jagapati | Tenaga Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | |||||||
22 | Nik Ponisih Mertani-65 Th Bukan Sasaran | 08/06/1960 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | 9 (R6) | I Gusti Putu Purwayana | I Gusti Putu Birendra Rahandika | 25/11/2019 | 4) 5- <7 thn | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Pustu Jagapati | Tenaga Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||||
24 | I Gusti Ayu Made Bineyra Divyana | 17/12/2021 | 3) 25-59 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Usia anak belum mencukupi | Pustu Jagapati | |||||||||||||||
25 | I Gusti Ayu Komang Bireyna Candikyana | 29/01/2026 | 1) 2-11 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Usia anak belum mencukupi | Pustu Jagapati | |||||||||||||||
26 | I Gusti Ayu Gede Andi Suari, A.Md.Kep | 17/11/1995 | 8) 15-39 thn tidak hamil | 7) T5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | 10 (R7) | I Made Anjasmara Tangkas | I Putu Ednanda Kameswara Tangkas | 23/02/2016 | 5) 7- <12 thn | L | 2) Ya, tidak dapat menunjukkan | 1) Hilang | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Puskesmas Abs 2 | Tenaga Kesehatan | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||||
28 | I Made Gian Arshaka Sadananda | 02/09/2023 | 3) 25-59 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Usia anak belum mencukupi | Puskesmas Abs 2 | Tenaga Kesehatan | ||||||||||||||
29 | Gusti Ayu Made Windy Astuti | 04/10/1996 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 7) T5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | 11 (R8) | I Putu Aris Sanjaya | I Gede Gavi Kamandaka | 22/03/2025 | 2) 12-24 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Usia anak belum mencukupi | Pustu Jagapati, induk | Tenaga Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||
31 | Ni Luh Ayu Paramitha Sari | 19/07/2002 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32 | 12 (R9) | I Made Sentana Yoga | Ni Luh Gede Malika Yoga Karang | 23/05/2019 | 4) 5- <7 thn | P | 2) Ya, tidak dapat menunjukkan | 1) Hilang | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | pusk, RS,sekolah | Tenaga Kesehatan | ||||||||||
33 | Made Prince Jimin | 23/12/2024 | 2) 12-24 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Rsd Mangusada | Tenaga Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | |||||||||||
34 | Ni Luh Angga Wahyuni | 30/11/1993 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 7) T5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35 | 13 (R9) | I Nyoman Indra Wirayana | Ni Putu Katya Laura Garjita | 20/03/2025 | 2) 12-24 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | Usia anak belum mencukupi | Usia anak belum mencukupi | Puskesmas Abs 2 | Tenaga Kesehatan | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | ||||||
36 | Ni Made Sunadi Wiratami | 08/11/1994 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
37 | 14 (R10) | I Putu Yudiarta | Ni Luh Putu Diana Putri | 23/09/2003 | 7) 15-39 thn hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | Tidak ada | Tidak ada | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
38 | 15 | wayan yungki surawan putra, S.M | Ni Luh Putu Noviani | 01/11/1997 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 4) tidak install karena merasa tidak perlu | 7) T5 | 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39 | putu gandiwa bramastra putra | 25/01/2022 | 3) 25-59 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
40 | Made Kayla Pramudita Putri | 24/03/2024 | 3) 25-59 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
41 | 16 | I Nyoman Adiasa | Siti Rohma | 10/04/1992 | 7) 15-39 thn hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 7) T5 | 6 | 7,8,9,10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42 | Luh Febby Adhistya Putri | 08/02/2016 | 5) 7- <12 thn | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
43 | I Made Devan Adhistya Putra | 08/10/2019 | 4) 5- <7 thn | L | 3) Tidak ada | 1) Hilang | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
44 | 17 | Kadek Yudi Asmawan | Ni Luh Putu Yustina Pebrianti | 28/02/2000 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45 | Gede Yudha Agastia Putra | 16/03/2023 | 3) 25-59 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
46 | Made Wahyu Narendra Saputra | 08/12/2025 | 1) 2-11 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
47 | 18 | I Gst Ngurah Rai Putra Pranata | Ni Wayan Rina Puspita Sari | 14/01/2002 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
48 | I Gst Ngurah Natha Baskara Dinata | 31/07/2024 | 2) 12-24 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
49 | I Gst Ngurah Bramasta Bagaskara | 09/01/2026 | 1) 2-11 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
51 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
53 | 19 | I Putu Bayu Arisawan | Ni Luh Riski Wartini | 22/10/1997 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
54 | I Putu Arkana Devantara | 10/03/2021 | 4) 5- <7 thn | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
55 | I Made Jio Dwi Mahanta Kusuma | 29/01/2024 | 2) 12-24 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,11 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
56 | I Komang Jiva Tajendra Trisnayana | 08/01/2026 | 1) 2-11 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,12 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
57 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
58 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59 | 20 | Kd Eka Dana | Ni Luh Ari Safitri | 29/01/2001 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | Putu Kalisa Nayalika | 09/07/2024 | 2) 12-24 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,12 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
61 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
63 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
64 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
65 | 21 | I Wayan Pebriana | Ni Komang Anggarawati | 26/03/1996 | 7) 15-39 thn hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 6) T4 | 6 | 7,8,9,12 | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
66 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
69 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71 | 22 | I Made Sepiana Putra | I Gst Ayu Purnama Dewi | 10/06/1997 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72 | I Putu Sagara | 10/07/2024 | 2) 12-24 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77 | 23 | I Putu Agustina Putra | Putu Devi Novianti Adnyana | 05/11/1992 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | 6,2 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
78 | I Putu Dhira Daniswara Adnyaganta | 29/06/2018 | 5) 7- <12 thn | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6,2 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
79 | I Made Dion Maheswara Adnyaganta | 05/08/2023 | 3) 25-59 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6, | 7,8,9,10 | ||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83 | 24 | I Ketut Arianta | Ni Luh Putu Yogi Yuliastini | 06/07/1991 | 8) 15-39 thn tidak hamil | P | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 7) T5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84 | I Putu Agus Ari Mahardika | 18/04/2016 | 5) 7- <12 thn | L | 3) Tidak ada | 2) Rusak | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6,2 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | |||||||||||||
85 | I Made Andika Paramarta | 26/03/2024 | 3) 25-59 bln | L | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||||||
86 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
88 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
89 | 25 | I Nyoman Sudiana | Ni Ketut Dara Ayu Anggreni | 28/01/2025 | 3) 25-59 bln | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 1) Ya | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 4) NA | 6 | 7,8,9,10 | 1) Ya | 3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas | ||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
91 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
94 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95 | 26 | I Putu Pebiyantara Putra | Ni Made Menuh Rika Riani | 27/01/2001 | 7) 15-39 thn hamil | P | 1) Ya, dapat ditunjukkan | 2) Tidak | 1) tidak mengetahui aplikasi tsb | 6) T4 | 1) Ya | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
96 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
98 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
99 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||