ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CÔNG TY CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
2
3
Số: …./BC
4
Địa danh, ngày .. tháng .. năm 2026
5
6
Báo cáo về tình hình nhập khẩu, mua bán và tồn trữ
hóa chất cần kiểm soát đặc biệt nhóm 1 theo các giấy phép đã được cấp
7
Hóa chất …. (CAS:….) năm 2026
8
9
Kính gửi: UBND tỉnh…/ Sở công thương tỉnh….
10
Tên tổ chức:….....
11
Địa chỉ trụ sở: …..........
12
Điện thoại: …......; Fax: ...................
13
Địa chỉ nơi sản xuất, kinh doanh: …....
14
Loại hình doanh nghiệp: ☐ Sản xuất ☑ Kinh doanh
15
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: …........ do Sở Kế hoạch và Đầu tư ….. (nay là Sở Tài chính …..) cấp ngày ….., đăng ký thay đổi lần thứ …. ngày …......
16
Giấy chứng nhận đủ điều kiện dinh doanh hóa chất thuộc danh mục kinh doanh có điều kiện do Sở Công Thương cấp số…...ngày….
17
Công ty Chúng tôi báo cáo về tình hình xuất khẩu, mua bán, sử dụng, nhập khẩu, tồn trữ hóa chất cần kiểm soát đặc biệt Nhóm 1 theo các giấy phép đã được cấp. Cụ thể như sau:
18
19
STTThông tin về số giấy phép đã được cấpThông tin về tờ khai hải quanThông tin tên hoá chất cần kiểm soát đặc biệt nhóm 1/ Hỗn hợp chứa hoá chất cần kiểm soát nhóm 1Thông tin công ty xuất khẩuSố lượng nhập khẩu (KG)Số lượng đã bán (KG)Ngày hoá đơnSố hoá đơn/ Số tờ khaiTên tổ chức mua - bán hoá chất, địa chỉ trụ sở chính, số điện thoại, số faxSố lượng tồn kho (KG)Mục đích bên mua
20
Tên thương mạiTên hoá chất cần KSĐB nhóm 1Nồng độ hàm lượng %Tên công ty XKQuốc gia
21
1Ghi số và ngày giấy phépGhi số và ngày tkTên thương mại hàng hóa 1Tên thành phần là chất KSĐBghi hàm lượngNếu mục đích bên mua để kinh doanh thì phải đính kèm giấy chứng nhận đủ đk sx kd của bên mua
22
2…
23
3Đang xin giấy phépGhi số và ngày hoá đơn thương mạiTên thương mại hàng hóa 2Tên thành phần là chất KSĐBghi hàm lượng
24
25
26
Ghi chú: KSĐB nhóm 1: Kiểm soát đặc biệt nhóm 1
27
Nơi nhận:
28
- Như trên;
29
- Lưu.
30
31
ĐẠI DIỆN CÔNG TY
32
(ký và ghi rõ họ tên)
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100