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一般社団法人東大阪市西歯科医師会　在宅歯科ケア申込書
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フリガナ申込書送付日平成　　　年　　　月　　　日
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申込者氏名利用者との関係ケアマネジャー　 　・　　 家族
その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
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申込者電話番号当ステーション
ならびに歯科医師
と連絡担当者の
連絡可能日・時間		 （連絡可能な曜日・時間等をご記入下さい）　
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申込者所属
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フリガナ
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主たる介助者氏名続柄（　　　　　）介助者電話番号
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フリガナ訪問先住所東大阪市
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利用者氏名（ 男 ・女 ）
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生年月日明・大・昭　　　年　　　月　　　日生（　　　　歳）利用者電話番号
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訪問先種別自宅　（　同居　・　独居　）　　　　　施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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在宅口腔ケア
希望日・時間
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お申込み理由
（主訴）
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□　胃ろう　（経口摂取率　　 　％） 　　 □　気管切開
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かかりつけ
歯科医院名		電話番号
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かかりつけ
病院名		かかりつけ診療科名
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主治医氏名電話番号
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ケアマネジャー氏名事業所名
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事業所電話番号事業所FAX番号
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特記事項
（寝たきり・認知等）
既往歴等
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　感染症　（　あり　・　なし　・　不明　）　　
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介護認定の状況あり・なし要支援　（　１　・　２　）要介護　（　１　・　２　・　３　・　４　・　５　）
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健康保険の種類後期高齢者　・　国民健康保険　・　社会保険　・　生活保護　・　その他（　　 　　　　）
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障害者手帳なし　・　あり　　（　　　　級）
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一部負担金等補助の証をお持ちの方は
詳細をご記入下さい
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　　　記入時、下記の点にご留意下さい
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　　　　　　　１．分かる範囲で記入お願い致します。
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　　　　　　　２．連絡先電話番号等は連絡のつきやすい番号をご記入下さい。（携帯電話等）
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　　　　　　　３．連絡、訪問希望日・時間は複数ご記入下さい。訪問曜日・時間等は歯科医師とご相談いただきます。
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　　　　　　　４．下記FAX番号へ送信下さい。担当が受け取り後、速やかに申込者へ連絡を差し上げます。
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申込書ＦＡＸ送信先　東大阪市西歯科医師会　在宅歯科ケアステーション　　０６－６７５３－８８０８
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