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1 | 1/2 | |||||||||||||||||||||||||
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5 | Leader Suupohjan merkintöjä: | Jäsenyys: | Nro: | |||||||||||||||||||||||
6 | VIRE-rahan hakulomake | |||||||||||||||||||||||||
7 | 1. | Hakija: | ||||||||||||||||||||||||
8 | Nimi: | |||||||||||||||||||||||||
9 | Rek.nro / Y-tunnus / henkilötunnus: | |||||||||||||||||||||||||
10 | Kotikunta | |||||||||||||||||||||||||
11 | Puhelinnumero: | |||||||||||||||||||||||||
12 | Osoite: | |||||||||||||||||||||||||
13 | Sähköpostiosoite: | |||||||||||||||||||||||||
14 | Hakija (nuorten ryhmän muut hakijat:) | |||||||||||||||||||||||||
15 | Nimi: | |||||||||||||||||||||||||
16 | Rek.nro / Y-tunnus / henkilötunnus: | |||||||||||||||||||||||||
17 | Kotikunta | |||||||||||||||||||||||||
18 | Puhelinnumero: | |||||||||||||||||||||||||
19 | Osoite: | |||||||||||||||||||||||||
20 | Sähköpostiosoite: | |||||||||||||||||||||||||
21 | 2. | Vastuuhenkilö: | ||||||||||||||||||||||||
22 | Nimi: | |||||||||||||||||||||||||
23 | Henkilötunnus: | |||||||||||||||||||||||||
24 | Kotikunta | |||||||||||||||||||||||||
25 | Puhelinnumero: | |||||||||||||||||||||||||
26 | Osoite: | |||||||||||||||||||||||||
27 | Sähköpostiosoite: | |||||||||||||||||||||||||
28 | ||||||||||||||||||||||||||
29 | 3. | Hankkeen nimi | ||||||||||||||||||||||||
30 | 4. | Hankkeen toteutusaika: | ||||||||||||||||||||||||
31 | 5. | Hankkeen kuvaus (Mitä, missä, milloin, miten, kuka, kenelle?): | ||||||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||||||||
33 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | ||||||||||||||||||||||||||
35 | ||||||||||||||||||||||||||
36 | ||||||||||||||||||||||||||
37 | ||||||||||||||||||||||||||
38 | ||||||||||||||||||||||||||
39 | ||||||||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||
41 | jatkuu kääntöpuolella | |||||||||||||||||||||||||
42 | jatkoa edelliseltä sivulta | 2/2 | ||||||||||||||||||||||||
43 | ||||||||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||
45 | ||||||||||||||||||||||||||
46 | ||||||||||||||||||||||||||
47 | 6. | Kustannusarvio: | ||||||||||||||||||||||||
48 | (Hankinnat/kustannukset eriteltyinä, esim. tilavuokra xx €, julisteet xx €) | |||||||||||||||||||||||||
49 | hankinnat: | kustannus: | hallituksen hyväksyntä | |||||||||||||||||||||||
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51 | ||||||||||||||||||||||||||
52 | ||||||||||||||||||||||||||
53 | ||||||||||||||||||||||||||
54 | ||||||||||||||||||||||||||
55 | ||||||||||||||||||||||||||
56 | ||||||||||||||||||||||||||
57 | ||||||||||||||||||||||||||
58 | yhteensä: | |||||||||||||||||||||||||
59 | 7. | Muu rahoitus: | ||||||||||||||||||||||||
60 | Mistä saadaan vähintään 35 % muuta rahoitusta? | |||||||||||||||||||||||||
61 | ||||||||||||||||||||||||||
62 | ||||||||||||||||||||||||||
63 | ||||||||||||||||||||||||||
64 | 8. | Paljonko haetaan VIRE-rahaa: | ||||||||||||||||||||||||
65 | Lupaan / lupaamme toimia hankkeessa suunnitelman mukaan, tiedottaa projektin kulusta Leader Suupohjalle ja toimia kaikin tavoin moitteettomasti. | |||||||||||||||||||||||||
66 | 9. | |||||||||||||||||||||||||
67 | ||||||||||||||||||||||||||
68 | Aika ja paikka: | |||||||||||||||||||||||||
69 | Hakijoiden / Vastuuhenkilöiden allekirjoitukset: | |||||||||||||||||||||||||
70 | Allekirjoitus: | |||||||||||||||||||||||||
71 | Nimenselvennös: | |||||||||||||||||||||||||
72 | Täytetään tarvittaessa: | |||||||||||||||||||||||||
73 | Huoltajan allekirjoitus: | |||||||||||||||||||||||||
74 | Nimenselvennös: | |||||||||||||||||||||||||
75 | Mikäli hakija / vastuuhenkilö on alaikäinen, tarvitaan myös huoltajan allekirjoitus: | |||||||||||||||||||||||||
76 | Huoltajan allekirjoitus: | |||||||||||||||||||||||||
77 | Nimenselvennös: | |||||||||||||||||||||||||
78 | ||||||||||||||||||||||||||
79 | ||||||||||||||||||||||||||
80 | PL 45, 61801 KAUHAJOKI | |||||||||||||||||||||||||
81 | www.leadersuupohja.fi | |||||||||||||||||||||||||
82 | Suupohja | www.facebook.com/suupohjankehittamisyhdistys | ||||||||||||||||||||||||
83 | p. 020 747 0205 | |||||||||||||||||||||||||
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