VIRE-rahan hakulomake

	B	C	D	E	G	H	I
1							1/2
2
3
4
5		Leader Suupohjan merkintöjä:		Jäsenyys:		Nro:
6		VIRE-rahan hakulomake
7	1.	Hakija:
8		Nimi:
9		Rek.nro / Y-tunnus / henkilötunnus:
10		Kotikunta
11		Puhelinnumero:
12		Osoite:
13		Sähköpostiosoite:
14		Hakija (nuorten ryhmän muut hakijat:)
15		Nimi:
16		Rek.nro / Y-tunnus / henkilötunnus:
17		Kotikunta
18		Puhelinnumero:
19		Osoite:
20		Sähköpostiosoite:
21	2.	Vastuuhenkilö:
22		Nimi:
23		Henkilötunnus:
24		Kotikunta
25		Puhelinnumero:
26		Osoite:
27		Sähköpostiosoite:
28
29	3.	Hankkeen nimi
30	4.	Hankkeen toteutusaika:
31	5.	Hankkeen kuvaus (Mitä, missä, milloin, miten, kuka, kenelle?):
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41							jatkuu kääntöpuolella
42		jatkoa edelliseltä sivulta					2/2
43
44
45
46
47	6.	Kustannusarvio:
48		(Hankinnat/kustannukset eriteltyinä, esim. tilavuokra xx €, julisteet xx €)
49		hankinnat:				kustannus:	hallituksen hyväksyntä
50
51
52
53
54
55
56
57
58					yhteensä:
59	7.	Muu rahoitus:
60		Mistä saadaan vähintään 35 % muuta rahoitusta?
61
62
63
64	8.	Paljonko haetaan VIRE-rahaa:
65		Lupaan / lupaamme toimia hankkeessa suunnitelman mukaan, tiedottaa projektin kulusta Leader Suupohjalle ja toimia kaikin tavoin moitteettomasti.
66	9.
67
68		Aika ja paikka:
69		Hakijoiden / Vastuuhenkilöiden allekirjoitukset:
70		Allekirjoitus:
71		Nimenselvennös:
72		Täytetään tarvittaessa:
73		Huoltajan allekirjoitus:
74		Nimenselvennös:
75		Mikäli hakija / vastuuhenkilö on alaikäinen, tarvitaan myös huoltajan allekirjoitus:
76		Huoltajan allekirjoitus:
77		Nimenselvennös:
78
79
80			PL 45, 61801 KAUHAJOKI
81			www.leadersuupohja.fi
82	Suupohja		www.facebook.com/suupohjankehittamisyhdistys
83			p. 020 747 0205
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100