form_kkp.xlsx

	A	B	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T
1	LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH TINGKATSATKER
2	TRIWULAN …..............
3	PERIODE …....... (tanggal bulan tahun) …........ S.D. …....... (tanggal bulan tahun) …........
4	KKP Existing
5	Nama Satker/ Kode :
6	Kementerian Negara / Lembaga :
7
8	No	Nomor dan Tanggal Perjanjian Kerja Sama (PKS)	Surat Persetujuan / Perubahan Persetujuan Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah		Status Kartu Kredit Pemerintah			Jumlah dan Total Limit Kartu Kredit Pemerintah yang disetujui Bank				Ringkasan Belanja dan Pembayaran							Hambatan dan Kendala
9			Nomor dan Tanggal Surat	Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah atau Perubahan Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah/ Perubahan Proporsi UP Kartu Kredit Pemerintah	Status Kartu Kredit Pemerintah			Kartu Kredit Pemerintah untuk keperluan Belanja Operasional dan Belanja Modal		Kartu Kredit Pemerintah untuk Belanja Perjalanan Dinas Jabatan		Ringkasan Belanja dan Pembayaran
10			Nomor dan Tanggal Surat		Nama Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah	Jumlah Kartu Kredit Pemerintah yang diusulkan ke Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah	Jumlah Kartu Kredit Pemerintah yang sudah diterima	Jumlah Kartu	Total Limit (dalam Rupiah)	Jumlah Kartu	Total Limit (dalam Rupiah)	Tanggal Cetak Tagihan setiap bulan	Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran setiap bulan	Total Tagihan Bank Bulan Berjalan (dalam Rupiah)	Total Tagihan Kartu Kredit Pemerintah Yang Dibayarkan Per Periode Tagihan (dalam Rupiah)	Nomor dan Tanggal SP2D GUP/SP2D PTUP Kartu Kredit Pemerintah	Tanggal Pembayaran Tagihan kepada Bank Dari Setiap SP2D GUP/PTUP Kartu Kredit Pemerintah yang Diterbitkan	Jenis Transaksi Belanja yang telah dilakukan Menggunakan Kartu Kredit Pemerintah
11
12
13
14
15
16
17	KKP Domestik
18
19	No	Nomor dan Tanggal Perjanjian Kerja Sama (PKS)	Surat Persetujuan / Perubahan Persetujuan Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah		Status Kartu Kredit Pemerintah			Jumlah dan Total Limit Kartu Kredit Pemerintah yang disetujui Bank				Ringkasan Belanja dan Pembayaran							Hambatan dan Kendala
20			Nomor dan Tanggal Surat	Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah atau Perubahan Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah/ Perubahan Proporsi UP Kartu Kredit Pemerintah	Status Kartu Kredit Pemerintah			Kartu Kredit Pemerintah untuk keperluan Belanja Operasional dan Belanja Modal		Kartu Kredit Pemerintah untuk Belanja Perjalanan Dinas Jabatan		Ringkasan Belanja dan Pembayaran
21			Nomor dan Tanggal Surat		Nama Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah	Jumlah Kartu Kredit Pemerintah yang diusulkan ke Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah	Jumlah Kartu Kredit Pemerintah yang sudah diterima	Jumlah Kartu	Total Limit (dalam Rupiah)	Jumlah Kartu	Total Limit (dalam Rupiah)	Tanggal Cetak Tagihan setiap bulan	Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran setiap bulan	Total Tagihan Bank Bulan Berjalan (dalam Rupiah)	Total Tagihan Kartu Kredit Pemerintah Yang Dibayarkan Per Periode Tagihan (dalam Rupiah)	Nomor dan Tanggal SP2D GUP/SP2D PTUP Kartu Kredit Pemerintah	Tanggal Pembayaran Tagihan kepada Bank Dari Setiap SP2D GUP/PTUP Kartu Kredit Pemerintah yang Diterbitkan	Jenis Transaksi Belanja yang telah dilakukan Menggunakan Kartu Kredit Pemerintah
22
23
24
25
26
27
28
29	Kendala Permasalahan terkait KKP
30
31
32
33
34
35
36
37
38																	Gorontalo, (…....... (tanggal bulan tahun) …........)
39																	Kuasa Pengguna Anggaran
40
41																	ttd KPA
42
43																	Nama lengkap KPA
44																	NIP KPA
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100