例:東京都処遇改善加算実績(様式5)
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 【実績報告(平成30年度)】
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 ※必ず記入例をご確認の上、作成してください。
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※実績報告書を提出する際、必ずお読みください。
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 本票は提出不要
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1自動入力設定薄い黄色の欄は自動入力設定されています。
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2賃金改善実施期間前年度の実施期間と連続した期間
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3加算額について
平成30年度介護職員処遇改善加算総額には、
計画書の対象となっている事業所の加算総額を記入してください。
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4加算総額のお知らせ
東京都国民健康保険団体連合会より毎月送付される、
・国保連審査分(平成30年5月から平成31年4月)が対象。
(サービス提供月は平成30年4月から平成31年3月分)
※コピーの提出は不要
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5虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、
支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。
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6書類の保管について介護職員処遇改善実績報告書を2年間保存する必要があります。
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