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受付No.
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第４７回安城選手権大会水泳競技会参加申込書（一般用）
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　※ 下記の誓約事項に同意の上、出場される方が記入してください。
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　※ １００円(保険料)を開催日の受付時に徴収いたします。
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【 誓約事項 】
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私は、健康状態が良好であるという条件のもとに参加します。なお、大会中は安全第一とし、
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不慮の疾患、傷害等については自己の責任において処理することを承諾いたします。
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ﾌﾘｶﾞﾅ性別生年月日年齢
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氏 名男 ・ 女Ｓ ・Ｈ　　　年　　　月　　　日　　　　歳
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電話番号のほかにFAX、Ｅメールでご連絡できるものを記入願います。
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電話　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　Ｅメール
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住所　〒
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ﾌﾘｶﾞﾅ住所及び電話番号
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勤務先※市外在住の方のみ記入ください。〒
電話　（　　　　　）
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所属又はチーム名
プログラム記載用です。（未記入の場合は、住所地を記載させていただきます。）
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←全角で６文字まで 　　　　　　　　　　　　　　　　
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　※ 参加する『参加種目』欄に『○』を記入してください。エントリータイムは必ず記入してください。
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　参加可能レースは１人２種目とします。同一種目距離違いには参加できません。（リレーを除く）
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部別参加種目泳法距離ｴﾝﾄﾘｰﾀｲﾑ部別参加種目泳法距離ｴﾝﾄﾘｰﾀｲﾑ
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15歳以上
(中学生を除く)		自由形100m: .30歳以上自由形50m: .
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平泳ぎ100m: .平泳ぎ50m: .
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背泳ぎ100m: .背泳ぎ50m: .
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ﾊﾞﾀﾌﾗｲ100m: .40歳以上自由形50m: .
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ﾘﾚｰ400m平泳ぎ50m: .
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20歳以上自由形50m: .50歳以上自由形50m: .
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平泳ぎ50m: .平泳ぎ50m: .
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背泳ぎ50m: .60歳以上自由形25m: .
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ﾘﾚｰ200m平泳ぎ25m: .
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締め切りは５月８日（金）です。Ｅメールで受け付けています。ご来館の必要はありません。
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Ｅメール　s-sakakibara@anjo-sport.jp
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