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健　康　診　断　申　込　書
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令和　8年　月　　日
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　　下記の通り健康診断を申し込みます。
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所 在 地：TEL：
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事業所名：FAX：
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事業主名：　　
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(C)(D)協会けんぽ加入事業所記入欄　　　　　　　　～健　　診～　　　　　　　　　　　　　　　　　
（A）定期健康診断　　　　　　　　　　 (7,000円)
（B）生活習慣病健康診断　 　　　　 (12,000円)
（C）協会けんぽ加入者用一般健康診断　 (5,500円)
（D）協会けんぽ加入者用若年者一般健診（2,500円）		　　　　～追　加　検　査～
（E）塵肺機能検査　　 (2,500円)
（F）溶接ヒューム　　 (2,200円)
（G）眼底検査（両眼） (1,500円)
（H）有機溶剤健康診断（2,530円）
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健康保険被保険者証の保険者番号
(0から始まる8桁）
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記入
内容		(C)(D)健康保険被保険者の記号・番号フリガナ生年月日受診希望日追加検査欄　（D・E・F）金額
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氏　名性　　別健診区分（A・B・C・D）
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例記号　０１２３４５６７　　番号　００１　ショウコウ　タロウ S30年 4月 1日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H7,700 円
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商工　太郎 　男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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1　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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2　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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3　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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4　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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5　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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6　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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7　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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8　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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9　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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10　 　 年　 月 　 日2日 ・ 3日 ・ 4日 ・希望なしE・F・G・H円
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　 男 ・ 女A 　・　 B　 ・　 C　・　D
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合計人数　　　　　　　　　　　　　名　　　　 合計金額円　
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【備考 ： 必ずご確認下さい。】
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　※（C）は、全国健康保険協会（協会けんぽ）の加入者（３５～７４歳）が対象です。ご家族（被扶養者）の方や協会けんぽ未加入の方は対象外です。
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　※（C）は、全国健康保険協会（協会けんぽ）の加入者（２０歳・２５歳・３０歳）が対象です。ご家族（被扶養者）の方や協会けんぽ未加入の方は対象外です。
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　※（C）（D）を「対象者」以外の方が受診された場合は、実費差額分を請求させていただきます。
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　※お申し込みいただいた内容と当日受診いただいた内容で金額の変更が生じることもありますので、ご了承下さい。
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　※この申込書は「湖南市商工会ホームページ」→「様式ダウンロード」から取得できます。
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