ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAO
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DECLARACIÓN JURADA DE FACTOR HUMANONº MOVIMIENTO
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FORMULARIO DE ALTA DE FAMILIAR
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DATOS DEL TITULAR
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ID TITULAR
(Nº DE D.N.I. DEL TITULAR DE LA DECL. JUR. PRECEDIDO POR 1: VARÓN - 2: MUJER)
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NOMBRE Y APELLIDO TIT.
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DATOS DEL FAMILIAR
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Nº DOC
TIPO DOC
(CIV:LIBR.CÍV - DNI:DOC.NAC.IDENT. - ENR:LIBR.ENROLAM.)
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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NOMBRES
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SEXO
( 1: VARON - 2: MUJER)
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FEC. DE NACIMIENTO
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DÍAMESAÑO
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ESTADO CIVIL
( C: CASADO - D: DIVORCIADO - V: VIUDO - P: SEPARADO - S: SOLTERO - U: CONVIVIENTE ) FECHA INI. EST. CIVIL//
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DÍAMESAÑO
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PAIS Nac.
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PROVINCIA Nac.
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DPTO Nac.
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LOCALIDAD Nac.
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NACIONALIDAD
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PARENTESCO(H: HIJO - C: CONYUGE - P: PADRES - G: EN GUARDA - A: ADOPCION - N: HERMANO - S: SOBRINO - NI: NIETO - AB: ABUELO - BI:BISNIETO - CC: CONVIVIENTE - CA: CONY. P/AFECTO - SU: SUEGRO/A - O: OTROS)
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INFORMACIÓN LEGAL DEL FAMILIAR
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FECHA INICIO//(CORRESPONDE FECHA DE INICIO DE LA RELACIÓN)
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DÍAMESAÑO
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PAGA ASIGNACION
(S/N)
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(CORRESPONDE LA FECHA EN LA CUAL EL AGENTE CERTIFICA ESE PARENTEZCO)
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FECH DE CERTIF DE INICIO DE RELACION//
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DÍAMESAÑO
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INCAPACITADO
(S/N)
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A CARGO OBRA SOC.
(S/N)
A CARGO CARP. MEDICA
(S/N)
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FECHA DE ALTA FAM. A CARGO O.S.//
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DÍAMESAÑO
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FECHA DE BAJA FAM. A CARGO O.S.//
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DÍAMESAÑO
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A CARGO IMP. GAN.
(S/N)
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FECHA DE ALTA DEL IMPUESTO GAN.//
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DÍAMESAÑO
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FECHA DE BAJA DEL IMPUESTO GAN.//
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DÍAMESAÑO
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EMBARGADO
(S/N)
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FECHA DE INICIO DEL EMBARAZO//
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DÍAMESAÑO
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ID. TIPO DE OCUPACION
( 0: OTROS - 1: ESTUDIANTE -2: EMPLEADO - 3: JARDIN DE INFANTES )
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LUGAR ....................................... FECHA: ......./......./............
Firma del Agente
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