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へき地等学校等に勤務する職員の住居届 記入事項チェックシート
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※ 給与事務担当者がチェックしてください
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○ 提出年月日
□ 所属に提出した日が記入されているか（申請者記入）
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○ 学校名・へき地級
□ 正しく記入されているか
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○ 職員番号・職名・氏名・押印
□ 記入･押印されているか
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○ 所属長印
□ 学校長の私印が押されているか
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○ 届出事由
□ 該当事由にあわせてＶ印がつけられているか
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□ 事由２・３の場合、（　　）に事由の記載があるか
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○ 現所属異動年月日
□ 辞令の日付が記入されているか
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○ 移転年月日
□ 転居した日付が記入されているか
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○ 現在の住居所在地
□ 転居後の住所が記入されているか
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○ 前所属（所在地・学校名･
　 へき地級）
□ 正しく記入されているか　　
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○ 前住居所在地
□ 転居前の住所が記入されているか
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○ 現住居の種類
□ 該当箇所にＶ印がつけられているか
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　（教員住宅の場合は公務員宿舎となります）
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○ 現住居の校区
□ 正しくＶ印されているか
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○ 申し立て記入欄
□ 実際の移転年月日が、住民票の記載事項と違っている場合理由が
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　記入されているか
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○ ※市町村教育委員会記載欄
□ 特に必要と認められ中学校区外に居住する者について、町教委より
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　事由の記載・教育長印をもらっているか。
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○ 添付書類
□ 住民票(写しでも可）が添付されているか
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　※マイナンバー表示のないものを取得するか、黒塗りの上コピーして添付
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□ 借家契約書等の写しが添付されているか
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○ 届出部数
□ １部作成されているか
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○ 学校受付印
□ 内容に不備がなければ押印する（支給の始期に係るので注意）
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