ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAU
12
RumahNama Orang TuaNama SasaranTanggal Lahir (DD/MM/YYYY)Usia Sasaran (Pilih satu)
1) 2-11 bln
2) 12-24 bln
3) 25-59 bln
4) 5- <7 thn
5) 7- <12 thn
6) 12-15 thn
7) 15-39 thn hamil
8) 15-39 thn tidak hamil		Apakah bapak/ibu masih menyimpan buku KIA?

1) Ya, dapat ditunjukkan
2) Ya, tidak dapat menunjukkan
3) Tidak ada		Jika tidak, apakah alasannya?
1) Hilang
2) Rusak
3) Tidak dapat buku KIA
4) Buku KIA disimpan petugas		Apakah bapak/ibu memiliki aplikasi Satu Sehat?
1) Ya
2) Tidak		Jika tidak, apakah alasannya?
1) tidak mengetahui aplikasi tsb
2) tidak memiliki smartphone
3) tidak install/memory hp penuh
4) tidak install karena merasa tidak perlu		(a) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi.
(Alasan Internal Orang Tua/Pengasuh)

Jawaban boleh lebih dari 1.

Isilah dengan angka berdasarkan pilihan jawaban (a)		(b) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi.
(Alasan terkait pelayanan imunisasi)

Jawaban boleh lebih dari 1.

Isilah dengan angka berdasarkan pilihan jawaban (b)		(c) Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dimana lokasi anak menerima imunisasi.
Jawaban boleh lebih dari 1.

Isilah dengan angka berdasarkan pilihan jawaban (c)		(d)Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dari mana mengetahui informasi lokasi dan jadwal imunisasi?
Jawaban boleh lebih dari 1.

Isilah dengan angka berdasarkan pilihan jawaban (d)		(e) Sebutkan alasan, kenapa WUS melewatkan atau tidak mendpaatkan imunisasi tetanus

Jawaban boleh lebih dari 1.

Isilah dengan angka berdasarkan pilihan jawaban (e)		Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah ayah terlibat dalam mengambil keputusan dan/atau mengantar anak ke pos imunisasi?

1) Ya
2) Tidak		Apakah di rumah Bapak/Ibu terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas? Jika ada,
apakah mendapatkan imunisasi?

1) Ya
2) Tidak
3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki
kebutuhan khusus/disabilitas		Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang lumpuh/kelemahan otot sejak satu tahun lalu ? Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa.Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang ruam atau bercak merah (campak/serampa/kerumut/gabag) Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa.Pilihan jawaban untuk pertanyaan alasan tidak diimunisasi, lokasi dan sumber informasi pelaksanaan imunisasi
Tanyakan kepada petugas kesehatan setempat

Apakah semua data sasaran sudah di input ke ASIK?
1) Ya
2) Tidak		KETERANGAN
13
BCG
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		OPV1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		Penta1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		OPV 2
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		PCV 1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		RV1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		Penta2
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		OPV 3
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		PCV 2
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		RV2
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		Penta3
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		OPV 4
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		IPV 1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		RV3
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		MR1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		IPV 2
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		PCV 3
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		MR2
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		Penta4
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		MR kls 1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		DT kls 1
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		Td kls 2
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		Td kls 5
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		HPV kls 5
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		HPV kls 6
1) Ya
2) Tidak
3) Tidak tahu
4) NA		Status T WUS
1) Tidak tahu/Tidak ingat
2) T0
3) T1
4) T2
5) T3
6) T4
7) T5
8) >T5
14
1Ni Made Artini
Ni Kade Wida Andani
9 November 19967) 15-39 thn hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T4(a) : Alasan dari internal orang tua/pengasuh
1) Merasa tidak membutuhkan imunisasi, 2) Tidak mengetahui dimana dan kapan harus imunisasi, 3) Tidak ada waktu untuk mengantarkan anak, 4) Orang tua/pengasuh bekerja, 5) Tidak mengetahui ada dosis yang belum lengkap, 6) Anak tidak tinggal serumah, 7) Anak sakit-pengasuh memilih tidak diimunisasi, 8) Pengasuh memilih tidak disuntik ganda, 9) Anggota keluarga menolak/tidak mengizinkan anak diimunisasi, 10) Takut KIPI terjadi yang bersumber dari informasi hoax

(b) : Alasan terkait pelayanan imunisasi
11) Usia anak belum mencukupi, 12) Petugas menyarankan anak ditunda imunisasi akibat anak sakit ringan, demam, nyeri, pembengkakan,sakit parah, opname, 13) Petugas menyarakan hanya diberikan 1 suntikan per 1 kali kunjungan , 14) Pelayanan imunisasi ditunda akibat pemberitaan KIPI di media, 15) Tidak ada pelayanan imunisasi di sekitar lingkungan kerja, 16) Tidak nyaman untuk mengantri, 17) Vaksinator yang tidak ramah, 18) Tidak ada pelaksanaan imunisasi, 19) Vaksin tidak tersedia, 20) Tenaga kesehatan ditunda imunisasi, seperti contoh (tidak membawa buku KIA, KK)

(c) Lokasi pelayanan imunisasi 1) Posyandu, 2) Sekolah, 3) Tempat Ibadah (Masjid/Gereja), 4) Rumah, 5) Tempat umum (pasar, terminal, jalan, dll), 6) Puskesmas, 7) Fasyankes Swasta (RS, Klinik, Praktik Bidan Mandiri, 8) Lainnya

(d) Sumber informasi pelaksanaan imunisasi: 1)Televisi, 2) Radio, 3)Koran, 4)Poster/Spanduk/Selebaran, 5)Speaker/Pengeras suara, 6)Pengumuman dari tempat ibadah, 7)Petugas kesehatan, 8)Kader / Relawan, 9) Keluarga, 10)Tetangga, 11)SMS, 12)WhatsApp (WA), Facebook, Tiktok, IG dan sosmed lainnya, 13)Tokoh Agama, 14)Tokoh Adat, 15)Perangkat Pemerintahan Daerah, 16) Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat

(e) : Alasan dari WUS tidak imunisasi tetanus
1) Tidak mengunjungi fasyankes saat hamil, 2) Tidak dilakukan penapisan saat ANC, 3) Tidak mendapatkan informasi untuk imunisasi tetanus saat catin, 4) Merasa tidak membutuhkan imunisasi, 5) Tidak mengetahui dimana dan kapan harus imunisasi, 6) Tidak mengetahui ada dosis yang belum lengkap, 7) Takut terjadi, KIPI 8) Takut imunisasi karena informasi hoax (contoh : membuat janin cacat, keguguran, mandul), 9) Tidak ada pelayanan imunisasi di sekitar lingkungan kerja, 10) Tidak nyaman untuk mengantri, 11) Vaksinator yang tidak ramah, 12) Tidak ada pelaksanaan imunisasi, 13) Vaksin tidak tersedia		1) Ya
15
I Made BudianaNi Luh purwaningsih02/05/19968) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Rusak2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya6) T42,67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
16
I Made Budiana
Ni Putu Rena Calista Maheswari
12/09/20213) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Rusak2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA2,67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
17
I Made Budiana
Ni Kadek Raisa Mahaputri
27/01/20261) 2-11 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak1) Ya
18
1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA
19
20
21) Ya
21
I Komang SujanaNi Luh Yuniasih01/01/19938) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T51) Ya
22
I Made AntaraNi Putu Alya Kirana25/05/20165) 7- <12 thn2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA6,27,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak1) Ya
23
I Made Gavindra Agastya
02/01/20233) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
24
25
26
3Ni Nyoman Suwendri
Luh De Suwandayani
17/2/19948) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T51) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidak tidak 1) Ya
27
I Gusti Ketut AdiTenaya
Ni Gusti ayu Ari Darmayanti
12/02/20048) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan1) Hilang2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA2,67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak1) Ya
28
I Ketut Siwi Antara
Ni Putu Pande Aleena Yosita Iswari
07/08/20242) 12-24 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA6) T477,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak1) Ya
29
30
31
32
4Ni Wayan Sumiasih
Ni Luh Putu Trisna Riani
31/05/19958) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T567,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidak tidak 1) Ya
33
Ida Ayu putu suprapti
Ida Ayu Made Ernawati
12/09/199867) 15-39 thn hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak1) Ya
34
I Dewa Gede Suwadi
I Dewa Gede Ditya AdhiRama
06/12/20223) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb4) NA4) NA4) NA6,77,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak1) Ya
35
36
37
38
5NI Nyoman Mustini
Dwi Sukma Wulandari
9-3-19948) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T467,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidaktidak1) Ya
39
Dwi Sukma Wulandari
I Putu Divendra Asha Krisna
2/9/20242) 12-24 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidak tidak 1) Ya
40
41
42
43
44
6Ni Ketut Putri
NI Nyoman Yuningsih
11/06/19978) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T467,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidaktidak1) Ya
45
Ni Nyoman Yuningsih
Putu Bagus Kresna Brahmasta
22-03-20223) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidaktidak1) Ya
46
47
48
49
50
7Ni Ketut Sukarini
Ni Wayan Asri Widyastuti
02/10/19938) 15-39 thn tidak hamil7) T5
51
Ni Wayan Asri Widyastuti
I Putu Agus Pratama
26/07/20233) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
52
53
54
55
56
8Ni Nyoman Serni
Ni Ketut Wiswan Dewi
04/08/20018) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
57
Ni Ketut Wiswan Dewi
I Gede Ryuga Rajenara Gautama
11/10/20242) 12-24 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
58
59
60
61
62
9Ni Ketut SucianiNi Rai Pastini15/03/19958) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T4
63
Ni Rai Pastini
Putu Desata Prasetya Wijaya
31/12/20145) 7- <12 thn1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak2) Tidak2,67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
64
Ni Rai Pastini
Made Bagus Dwi Pramana Putra
01/09/20195) 7- <12 thn1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
65
Ni Rai Pastini
Ni Nyoman Ayu Clarissa Dewi
28/03/20243) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
66
67
68
10Ni Kadek SupianiNi Putu Monika Dewi15/06/20058) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T4
69
Ni Putu Monika Dewi
Ni Luh Sierra Den Bukit
25/11/20251) 2-11 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
70
71
72
73
74
11Ni Wayan Widarti Ni Luh Intan Gurida 7/12/958) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T4
75
NI Luh Intan Gurida
I Kadek Reyyanza Pramudana
19/03/20243) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak2,67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
76
NI Luh Intan Gurida
I Gede Reyhan Ananda Pratama
2/4/20223) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak2,67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
77
78
79
80
12Ni Nyoman Becog Ni Ketut Suitri 2/4/19888) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
81
Ni Ketut Suitri
I Komang Yunan Alfian Diptanala
24-02-20233) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
82
83
84
85
86
13Ni Rai Astini
Ni Putu Liana Megawati
22/05/19928) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
87
Ni Putu Liana Megawati
I Putu Bagus Prasetya Wicaksana
23/4/20233) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak67,121) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas1) Ya
88
89
90
91
92
14I gede Reka Sanjaya
Luh Mekel Nandita Kalyani
17/8/194) 5- <7 thn1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,12,141) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
93
I gede Reka Sanjaya
Ni Made Mekel Kinandari
17/05/20242) 12-24 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,12,141) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
94
Komang SuaryasaPutu Dewi Anggreni30/06/19928) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T567,12,141) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
95
I Gede Guna Parama Hamsa
Nin luh Aruna Maha Pramesti
04/05/20233) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,12,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
96
I Gede Guna Parama Hamsa
Ni Made Arumi Maharani
07/10/20242) 12-24 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,12,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
97
I Ketut WiantaraNi Kadek cahyani16/10/19978) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T467,12,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
98
15I nyoman Adi AdnyanaNi Putu Nara Adiana18/03/20185) 7- <12 thn1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA27,12,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
99
I nyoman Adi Adnyana
I made gaha ravendra adiana
16/12/20204) 5- <7 thn1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,12,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
100
I nyoman Adi Adnyana
I komang Bisma Wareka
22/05/20223) 25-59 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,12,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
101
I Wayan LadraNi Kadek Sulasih04/05/19918) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T567,12,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTIDAKTIDAK1) Ya
102
103
104
16I Made Sukada
I Putu Gede Ardana Ravindra Pramana
28/02/20261) 2-11 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidakTIDAK1) Ya
105
I Made Sukada
Ni putu lala Fitriana Sari
01/05/20018) 15-39 thn tidak hamil1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb6) T467,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidakTIDAK1) Ya
106
107
108
109
110
17I ketut tauci kusuma wikarna
I putu bagus govinda putra wikarna
26/10/20204) 5- <7 thn1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidaktidak1) Ya
111
I ketut tauci kusuma wikarna
I Made Vedantha Narayana
18/10/251) 2-11 bln1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67,14,151) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidaktidak1) Yahexa/ rotarix